GİRİŞ

Gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada, çocuk haklarının korunmasına yönelik çabalar artmakta ve bu doğrultuda yasal düzenlemeler yapılmaktadır. Ailelerin çocuklar ile ilgili yükümlülüklerini yerine getiremediği durumlarda çocuk koruma mekanizmaları devreye girmektedir. Çocuk Koruma Kanunu ülkemizde 2005 yılında yürürlüğe girmiş olup; çocuklara yönelik koruyucu, önleyici ve tedavi edici hizmetlerin düzenlenmesi hedeflenmiştir (1). Temel amaç, mevcut aile yapısının sağlıklı işler hale getirilmesi ve çocukların temel gereksinimlerinin karşılanmasıdır (2). Birçok çalışmanın da gösterdiği gibi aile yapısındaki süreğen sorunlar ihmal ve istismar başta olmak üzere çocukların karşı karşıya kaldığı riskleri artırmaktadır (3-5). Ülkemizdeki sağlık tedbir kararlarının sayısı son yıllarda artmakta olup bu nedenle sağlık kurumlarına başvuran çocuk sayıları da artmıştır. Bu durumun başlıca nedeni yapılan hukuksal düzenlemelerin de desteklediği konu ile ilgili hassasiyet artışıdır.

Sağlık tedbir kararı, çocuğun hem fiziksel hem de ruhsal sağlığının korunması amacıyla verilmekte olup başlıca nedenleri ihmal, istismar, suça sürüklenme ve örseleyici yaşam olaylarıdır. Çocuğun maruz kaldığı olumsuz yaşantıların etkisini azaltmak ve ruhsal etkilenmeyi en aza indirmek için tedbir kararı verilebilir. Tedbir kararlarının en önemli noktası kararları uygulaması gerekli olan kurumlar ve aile için yasal olarak bağlayıcı olmasıdır. Yerine getirilmediği takdirde çeşitli yaptırımlarla karşılaşılması durumu bu kararların uygulanması konusundaki en önemli motivasyondur. Fakat ülkemizde yapılan çeşitli çalışmaların sonuçları incelendiğinde bu yasal bağlayıcılığın bile sağlık tedbiri olgularının takip ve tedavilerinde yeterli devamlılığa yol açmadığını göstermiştir. Bu konuda yaşanan eksikliklerin tespiti ve giderilmesi, sağlık tedbir uygulaması ile hedeflenen amaçlara ulaşmada önemlidir.

Bu çalışmada, Çocuk Koruma Kanunu kapsamında haklarında sağlık tedbiri kararı verilerek çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları polikliniğine yönlendirilen çocuk ve ergenlerin klinik ve sosyodemografik özellikleri sunularak bu konudaki sınırlı yazın bilgisine katkı sunulması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Mevcut çalışmaya Mersin İl Sağlık Müdürlüğü tarafından Mersin Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sosyal Hizmet Birimi’ne yönlendirilen ve Mart 2017-Haziran 2022 yılları arasında çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları polikliniğinde değerlendirmeleri yapılan çocuklar dahil edildi. Veriler, hastane bilgi sistemindeki mevcut hasta dosyaları, mahkeme kararları ve sosyal inceleme raporları geriye dönük taranarak elde edilmiştir.  Söz konusu süre zarfında değerlendirilen 394 olgudan, dosya bilgilerinde eksiklik bulunmayan 351 olgu çalışmaya dahil edildi. Çalışma için 23.09.2022 tarihinde 144 sayı numarası ile Toros Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu’ndan onay alındı.

İstatistiksel Analiz

Analizler için SPSS 28.0 paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler ortalama (x), frekans (n) ve yüzde (%) değerleri olarak verildi.

BULGULAR

Çalışmaya 351 çocuk dahil edilmiş olup çocukların ortalama yaşı 12,71±3,61 idi. Sağlık tedbiri kararı alınan çocuk ve ergenlerin 232’si (%66,1) kız çocuklarıydı. Olguların 21’i (%6) okul öncesi dönemde iken, 330’u (%94) örgün eğitim yaş aralığındaydı. Çocuk ve ergenlerin %19,1’i (n=67) okula devam etmiyordu. Evlilik birliği, olguların 159’unda (%45,3) korunmuşken %45,3’ünde boşanma, %9,4’ünde ebeveyn kaybı nedeni ile devam etmiyordu. Evlilik birliği devam etmeyen ailelerdeki çocukların %47,9’u anne ile, %27,1’i ise kurum bakımında kalmaktaydı. Olguların annelerinde ruhsal hastalık öyküsü %16,2 ve madde kullanım öyküsü %3,4 iken olguların babalarında ruhsal hastalık öyküsü %27,6 ve madde kullanım öyküsü %12,5 olarak bulundu.  Olguların annelerinin %71,5’i ilkokul ve altı eğitim düzeyine sahip iken, babalarda bu oran %52,1 idi. Yüksekokul veya üniversite eğitimi alma oranı olguların annelerinde %2, babalarda ise %5,4 olarak bulundu. Ebeveynlerde düzenli olarak gelir getiren bir işte çalışma oranı olguların annelerinde %6,6 iken babalarında %53,4 idi. Olguların demografik özellikleri Tablo 1’de özetlendi.

Yalnızca sağlık tedbiri kararı alınan çocukların oranı %27,9 (n=98) idi. Sağlık tedbiri kararı alınan çocukların 117’si (%33,3) için danışmanlık tedbiri kararı, 47’si (%13,4) için bakım tedbir kararı, 17’si (%4,9) için eğitim tedbir kararı da verilmişti
(Tablo 2).

Çalışmamızda sağlık tedbir kararı için talebin kimler tarafından yapıldığı da incelendi. Yüz yirmi sekiz olgu (%40,2) ile en sık talebin sosyal hizmetler birimine bağlı kuruluşlarca yapıldığı bulundu. Yüz on altı olguda (%33) ise ailenin talebi sonucu sağlık tedbir kararı verilmişti (Tablo 3).

Çalışmamızda çocuklar için verilen sağlık tedbirlerinin en sık nedeni, 124 olguda (%35,3) ailenin bakım yetersizliği idi. Anne ve/veya babanın yaşadığı ve ebeveynlik becerileri konusundaki işlevselliklerini etkileyen zihinsel problemler, psikiyatrik hastalıklar, fiziksel hastalıklar ile ağır yoksulluk gibi tablolar bu başlık altında toplanmıştır. Çocukların maruz kaldığı cinsel istismar 53 olguda (%15,1) ve fiziksel istismar 47 olguda (%13,4) diğer sık nedenler arasındaydı (Tablo 4).

Çocukların %63,2’si (n=222) bir psikiyatrik tanıya sahip idi. Psikiyatrik tanı alan olgularda medikal tedavi oranı %80,2 iken, tüm sağlık tedbiri olgularında medikal tedavi oranı %50,7 idi. Çocukların aldıkları tanılara bakıldığında; anksiyete bozukluğu %23,9 (n=53) ile en sık tanı olurken birden fazla psikiyatrik tanı (komorbid durumlar) alan olgular %19,8 (n=44) ise ikinci en sık tanı grubu oldu. Çalışmamızda sağlık tedbiri olgularının %46,7’sinin önerilen şekliyle düzenli takiplere devam etmediği tespit edildi. Olguların %32,8’inin en az bir kez sigara denediği, %14,5’inin sigara bağımlısı olduğu bulundu. Ayrıca olguların %14’ünün en az bir kez madde kullanımını denediği, %10,4’ünün madde kullanım bozukluğu tanısı aldığı ve %8’inin madde bağımlılığı tedavisi için çocuk alkol madde tedavi merkezinde (ÇEMATEM) ayaktan veya yatarak tedavi gördüğü tespit edildi (Tablo 5).

TARTIŞMA

Ülkemizde sağlık tedbiri nedeni ile takip edilen çocuklara dair son yıllarda çeşitli çalışmalar yayınlanmakla beraber çalışmamız, olgu sayısı dikkate alındığında en kapsamlı çalışma olma özelliğine sahiptir. Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı verilerin geriye dönük inceleme ile elde edilmiş olmasıdır. Bu konudaki güçlüğün aşılması için sağlık tedbiri mahkeme kararları, dijital hastane kayıt sistemi ve sosyal hizmet birimi tarafından düzenlenen sosyal inceleme raporları ayrıntılı olarak incelenerek doğrulanan bilgiler çalışmaya dahil edildi.

Çalışmamızda polikliniğimizde takip ve tedavileri yapılan 351 olgunun %33,9’unun erkek, %66,1’inin kız çocuğu olduğu bulundu.  Ülkemizde yapılan çalışmaların çoğunluğunda çalışmamıza benzer olarak, haklarında sağlık tedbiri kararı verilenlerin büyük çoğunluğunun kız çocuğu olduğu bildirilmiştir (6-9). Buna karşın Şahin ve ark. (10) ile Nasıroğlu (11) tarafından yapılan çalışmalarda ise erkek çocuklarının sayısının daha fazla olduğu bulunmuştur. Kız çocuklarının sayısının fazla olmasını cinsel istismar olgularının mağdurlarının büyük oranda kız çocukları olması ile ilişkilendirilmiştir (12,13). Ülkemizde yapılan çalışmalarda kız çocuklarının erkek çocuklara oranla cinsel istismara 2 ila 5 kat daha fazla maruz kaldığını raporlamışlardır (9,14). Fakat bizim çalışmamızda cinsel istismar nedeni ile sağlık tedbiri kararı verilen olguların sayısı çalışmadaki toplam olgu sayısına göre azdı. Kız çocuklarının sayısının fazla olmasının nedeni toplumsal cinsiyet eşitsizliği ile ilişkili olabilir. Kız çocukları başta eğitim olmak üzere sosyal haklar yönünden dezavantajlı konumda olmaları sebebiyle her türlü ihmal ve istismara erkek çocuklarına oranla daha fazla açıktırlar. Ayrıca tam da bu nedenle adli süreçlerde pozitif ayrım ile desteklenmiş olabilmeleri de diğer bir neden olabilir.  

Çalışmamızda sağlık tedbiri kapsamında değerlendirilen olguların %36,8’inin herhangi bir tanı almadığı, %63,2’sinin ise en az bir tanı aldığı bulundu. Çalışmamızda en sık konulan tanılar sırasıyla anksiyete bozukluğu, madde kullanım bozukluğu, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ve davranım bozukluğu idi. Ülkemizde yapılan çalışmalarda sağlık tedbiri ile takip edilen olgularda herhangi bir psikiyatrik tanı almayan olguların oranı en yüksek %26 ve en düşük ise %14 olarak bildirilmiştir (6,11). Bizim çalışmamızda psikiyatrik tanı almama oranı ülkemizdeki çalışmalara oranla daha yüksek bulundu. Bu durumun en önemli nedeni, çalışma grubumuzun önemli bir oranının, ruhsal hastalık gelişimi açısından daha az riskli olan, ailenin bakım yetersizliği nedeni ile haklarında sağlık tedbiri verilen grup olması olabilir. Çalışmamızın sonuçları psikiyatrik tanılar açısından değerlendirildiğinde diğer çalışma sonuçlarına benzerlik göstermektedir (6,8,9,11). Farklı olarak travma sonrası stres bozukluğu tanısı diğer çalışmalara kıyasla daha düşük oranda bulundu. Bu sonucun, çalışmamızdaki cinsel istismar olgularının oranının diğer çalışmalardakilere göre düşük olması ile ilişkili olabileceği düşünüldü.

Çalışmamızda sağlık tedbiri kapsamında takip edilen olguların %50,7’sinin ilaç tedavisi aldığı, herhangi bir psikiyatrik tanı alan olgularda ise bu oranın %80’e ulaştığı bulundu. Çalışmamızın bu sonucuna benzer olarak Nasıroğlu (11) çalışmasında sağlık tedbiri ile takip edilen çocukların %79’unun ilaç tedavisi aldığı bulunmuştur. Bu sonuç beklendiği üzere tedbir kapsamı ile değerlendirilen olguların normal poliklinik olgularına göre psikiyatrik tedavi ihtiyaçlarının daha belirgin olması ile ilişkilendirildi.

Çalışmamızda sigara ve madde deneme ve bağımlılığı da incelendi. Olguların %32,8’inin en az bir kez sigara denediği bulunurken, %14,5’inin sigara bağımlısı olduğu ve halen kullanmaya devam ettiği bulundu. Yapılan değerlendirmede olguların %14’ünün en az bir kez madde kullanımını denediği ve %10,4’ünün madde kullanım bozukluğu tanısı aldığı ve %8’inin madde bağımlılığı tedavisi için ÇEMATEM’de ayaktan veya yatarak tedavi gördüğü tespit edildi. Ülkemizde yapılan çalışmalarda sağlık tedbiri olgularında madde kullanımı oranın arttığına dair sonuçlar bildirilmiştir (6,9). Literatürde sigara bağımlılığı ile ilgili sonuçlarımızı karşılaştırabileceğimiz verilere ulaşılamadı. Sonuçlarımız, sağlık tedbiri kapsamında değerlendirilen çocukların artmış bağımlılık riskini göstermesi açısından dikkate değerdir. Takip ve tedavi süreçlerinde bu durumun göz önünde bulundurulması ve bağımlılık riskini azaltmaya dönük müdahalelerin zaman kaybetmeksizin uygulanması gereklidir.

Çalışmamızda sağlık tedbiri kapsamında takip edilen ve örgün eğitim yaş aralığında olan olguların %20,3’ünün örgün eğitime devam etmediği bulundu. Ayrıca çalışmamızda okula devam eden grubun %35’lik kısmında okula devamlarının düzensiz olduğu, geçerli mazeretler dışında okul devamsızlıklarının sık olduğu tespit edildi. Bu sonuçlar konu ile ilgili yazın bilgisi ile uyumludur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda sağlık tedbiri ile takip edilen çocukların okul terki oranları en yüksek ise %40,2 ve en düşük %15,3 olarak bildirilmiştir (6,8). Bir eğitim kurumuna düzenli devamın çocukların hem eğitimine katkısı olacağı hem de olumsuz yaşantılardan uzak tutacağı bilindiğinden olguların yarıdan fazlasının eğitim kurumuna devamında problem yaşamaları anlamlı bulundu. Çocukların örgün eğitim kurumlarına devamında yaşanan problemlerin sağlık tedbirine giden süreçleri kolaylaştırdığı düşünüldüğünde tedbir uygulamalarında eğitim devamının ısrarla takip edilmesi gerektiği düşünüldü.

Çalışmamızda ebeveynlerin eğitim ve çalışma durumları da sorgulandı. Annelerin %71,5’inin ilkokul ve altı eğitime sahip oldukları bulunurken babalarda bu oran %52,1 idi. Üniversite veya yüksekokul düzeyinde eğitim alma oranı annelerde %2 babalarda ise %5,4 olarak bulundu. Ayrıca babaların %53,4’ünün düzenli bir işe sahip olduğu bulunurken bu oran annelerde %6,6 düzeyindeydi. Ülkemizde yapılan iki ayrı çalışmada ebeveynlerin çoğunlukla ilkokul mezunu olduğu ve düşük ekonomik düzeye sahip olukları bildirilmiştir (6,8). Çalışmamıza dahil edilen olguların %45,3’ünün anne baba arasında evlilik birliğinin devam ettiği bulunurken, %45,3’ünde boşanma, geri kalan %9,4’ünde ise anne ve/veya babasının vefatı nedeniyle devam etmediği bulundu. Er Fazlıoğlu (6) tarafından yapılan çalışmada boşanma oranı %26,2 olarak bildirilmiştir. Ayrıca çalışmamızda izlenen olguların ebeveynlerinde psikiyatrik takip varlığı da araştırıldı. Yapılan inceleme sonucunda babaların %21,6’sının annelerin ise %16,2’sinin çeşitli psikiyatrik tanılar ile erişkin ruh sağlığında takip edildikleri bulundu. Ebeveynlerdeki düşük sosyoekonomik seviye, düşük eğitim düzeyi, düzenli bir iş/meslek yaşamının bulunmaması ve psikopatoloji varlığı çocukların tedbir kararları için risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır. Birçok çalışmada aile yapısının bozulması sonrasında ailenin çocuk üzerindeki koruyucu ve destekleyici işlevindeki azalmanın çocuklar arasında bağımlılık başta olmak psikiyatrik tablolar ve suça sürüklenme ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (15-17). 

Çalışmamızda çocuklar için verilen sağlık tedbiri kararlarının en sık nedeni %35,3 oran ile ailenin bakım yetersizliği idi. Bu sonuç ülkemizde yapılan ve sıklıkla cinsel ve fiziksel istismarın en sık sağlık tedbir kararı nedeni olduğunu bildiren diğer çalışma sonuçlarından farklıdır (8,9,11). Ayrıca başta boşanma süreci olmak üzere aile için zorlayıcı olabilecek durumlarda çocuğun ruh sağlığının desteklenmesi için ayrıca fiziksel hastalık, öz kıyım girişimi, ruhsal hastalığın tedavisi amacıyla da tedbir kararı verildiği görüldü. Ülkemizde yasal düzenlemenin yapıldığı ilk yıllara oranla sağlık tedbiri kararları verme nedenlerindeki bu çeşitlilik konu ile ilgili hassasiyet artışının bir yansıması olarak düşünülmüştür.

Çalışmamızda sağlık tedbiri olgularının %46,7’ünün düzenli takiplere devam etmediği bulundu. Düzenli takiplere gelmeme oranı, Er Fazlıoğlu (6) çalışmasında %54,9 iken Karadağ ve Çavdar Kolbüken’in  (8) çalışmalarında %38,7 olarak bildirilmiştir. Adli süreçler gibi zorlayıcı faktörlere ve kendilerinin takip ve tedavilerine ayrılmış birimler gibi kolaylaştırıcı faktörlere rağmen olguların yaklaşık yarısının düzenli takibe devam etmemesi düşündürücüdür. Bu konudaki en önemli neden sağlık tedbiri kararının gerekliliğine inanmamaları ve bu konuda tepkili olmaları, sağlık tedbiri nedeni ile yapılan takiplerin yararını görmediklerini düşünmeleri olabilir. Nitekim ülkemizde yapılan bir çalışmada, ailelerinin büyük bir bölümünün sağlık tedbiri uygulamasının çocukları ve kendileri için yararlı olmadığını düşündükleri bulunmuştur (6). Ayrıca olguların büyük kısmında görülen aile yapılarına dair sorunlar takip ve tedavi için gerekli koşulları sağlamalarını güçleştirmiş olabilir.

SONUÇ

Sonuçlarımız sağlık tedbir kararı verilen çocuklardaki yüksek psikopatoloji oranlarını ve aile yapısına dair sorunları göstermiştir. Ailelerin birçoğunda ekonomik zorluklar, parçalanmış aile yapıları, ebeveynlerin ruhsal problemleri gibi birçok psikososyal tablonun iç içe geçtiği görülmektedir. Sağlıklı işleyen bir aile yapısı olmadığında çocukların maruz kaldığı riskler açıktır.  Bu nedenle çocuk ve ailenin bir bütün olarak değerlendirilmesi ve aile yapısını düzenleme odaklı girişimler oldukça önemlidir. Sağaltıma dönük yapılacak çalışmalar ruh sağlığı alanında hizmet üreten bütün paydaşlar ile koordineli olarak yürütülmeli ve farklı kurumların iş birliğine açık olmalıdır. Ayrıca bu olgularla ilgili karar alma süreçlerine Adli Tıp, Sosyal Pediatri başta olmak üzere ihtiyaç duyulan tüm branşların dahil edilmesine özen gösterilmelidir. Unutulmamalıdır ki çocuğu ait olduğu aile ve sosyal çevresinden bağımsız olarak ele alan yaklaşımlar ve tedavi çabaları beklenen sonuçları vermeyecektir.

ETİK

Etik Kurul Onayı: Çalışma için 23.09.2022 tarihinde 144 sayı numarası ile Toros Üniversitesi Girişimsel Olmayan Etik Kurulu’ndan onay alındı.

Danışman Değerlendirmesi: İç ve dış danışmanlarca değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Dizayn: M.K., G.C.K., Veri Toplama veya İşleme: P.D., B.A., Analiz veya Yorumlama: B.A., Literatür Arama: G.C.K., Yazan: M.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.