GİRİŞ

Dünya Sağlık Örgütü ani ölümleri; semptomların ortaya çıkmasından sonraki 24 saat içerisinde meydana gelen ölümler olarak tanımlamaktadır. Bununla birlikte “ani ölüm (sudden death)”, mevcut hastalığı kendisi ve çevresi tarafından bilinmeyen bir kişinin ani bir şekilde ölmesi olarak da tanımlanmaktadır. Herhangi bir hastalığı olmayan kişinin kısa bir zaman içinde sebebi anlaşılamadan ölmesi veya ölü bulunması, bilinen bir hastalığı olan ancak bu hastalığı ölüme sebep olabilecek klinikte olmayan kişinin, diğer bir tanımlama ile sağlıklı görünen bir kişinin aniden hastalanarak tanı konulamadan ölmesi “beklenmedik ölüm (unexpected death)” olarak değerlendirilmektedir. “Şüpheli ölüm (suspected death)” ise bilinen bir hastalığı olmayan veya olup da bu hastalığı öldürücü bir komplikasyon çıkaracak durumda olmayan kişinin ölü bulunmasıdır (1). Yapılan tanımlamalar çeşitlilik gösterse ve tanımlamalar iç içe geçmiş olsa da bu olgulardaki ortak nokta, ölüm nedeninin saptanması veya ölüm nedeni saptanamayan olgularda çeşitli iddiaların dışlanması adına otopsi yapılması gerektiğidir. Ani beklenmedik ölümlerde kardiyovasküler sistem hastalıkları en sık neden olarak karşımıza çıkmakta ve kardiyovasküler sistemde kalp dışından köken alan ve ani ölüme neden olan hastalıklar arasında ilk sırada anevrizma rüptürleri yer almaktadır (1,2).

Splenik arter anevrizması (SAA) ilk olarak 1770 yılında Beaussier (3) tarafından otopsilerde tanımlanmıştır. Splenik arterin çapı >1 cm ulaştığında anevrizma olarak kabul edilir (4). SAA %1 prevalansı olan nadir bir durum olup abdominal aorta ve iliyak arter anevrizmalarından sonra en sık görülen üçüncü yaygın intraabdominal anevrizma tipidir (5). Visseral arter anevrizmaları içinde ise en yaygın olanı yaklaşık %60 ile splenik arter anevrizmalarıdır. Bunu hepatik arter ve izole Çölyak trunkus anevrizmaları izler (6,7). SAA’nın büyük kısmı asemptomatiktir ve genellikle radyolojik görüntülemelerde ya da otopsilerde rastlantısal olarak tespit edilirler (8,9). Risk faktörleri olarak, ateroskleroz, arteriyel displazi, fokal arteriyel enflamasyon, hipersplenizm, pankreatit, portal hipertansiyon, gebeliğe bağlı hormonal veya hemodinamik değişiklikler, travma, konjenital etkenler ve kadın cinsiyetten söz edilmektedir (6,10). Dalak infarktüsü ve kanama dışında ölümcül seyreden rüptür komplikasyonu %2 ile %10 arasında bildirilmiştir (9,11). Rüptüre anevrizma gebelerde %70’e kadar, gebe olmayan olgularda %10-25 arasında mortaliteye sahiptir (12). Rüptüre spontan SAA acil bir durumdur ve en sık; ani başlayan karın ağrısı, hemodinamik instabilite, hipotansiyon, kusma, nefes darlığı, hipovolemik şok ve senkop ile prezente olmaktadır (8,13).

Çalışmamızda beklenmeyen ani ölüm nedeniyle adli otopsisi yapılan ve splenik arter anevrizma rüptürü nedeniyle öldüğü saptanan olgu sunulmuş, bu bağlamda genel olarak ani ölüm olgularına medikolegal yaklaşım, abdominal vasküler patolojiler nedeniyle gerçekleşen ani ölümler ve bu olgulara yapılacak otopsilerde dikkat edilecek hususlara dikkat çekmek amaçlanmıştır.

OLGU SUNUMU

Otopsi öncesi incelenen adli-tıbbi belgelerde; 45 yaşında kadın olgunun büroda ayakta iken aniden yere yığıldığı, yerde nefes darlığı ve öğürmesinin olduğu, ambulansa haber verilmesi üzerine 112 ekiplerinin kardiyak arrest olarak aldığı, acil servise entübe olarak arrest halde getirildiği, devam edilen kardiyopulmoner resüsitasyona rağmen yanıt alınamadığı, eksitus kabul edildiği, tıbbi özgeçmişinde bilinen hastalık öyküsü olmadığı, beklenmeyen ani ölüm olması ve ölüm nedeninin belirlenememesi nedeni ile adli olgu olarak değerlendirildiği kayıtlıdır.

Dış muayenede; 176 cm boyunda, 80-90 kg ağırlığında, 45 yaşlarında gösteren, kahverengi gözlü, siyah saçlı, beyaz-buğday tenli kadın cesedinde ölü katılığının henüz gelişiyor olduğu, ölü lekelerinin vücut arka yüzde bası görmeyen yerlerde mavi mor renkte gelişmeye başlamış olduğu görüldü. Her iki dirsek iç yüzde, her iki el sırtında ve her iki inguinal bölgede tıbbi tedaviye bağlı iğne pikür izleri görüldü. Kişinin vücudunda haricen başkaca özellik görülmedi. Anal ve genital bölgede özellik izlenmedi.

Olgunun yapılan adli otopsisinde; batın açılmasını takiben, dalak posteriorundan daha yoğun olmak üzere batından toplamda 3000 cc kısmen pıhtılaşmış kan boşaltıldı, çıkarılan dalak 250 gr tartıldı, yüzey ve kesitlerinde özellik görülmedi. Dalak posterior yüzde hiler bölge kanamalı olarak görüldü, yapılan diseksiyonda dalak hiler bölgesine tutunmuş 6x5 cm boyutlarında lümeni genişlemiş, duvar yapıları incelmiş vasküler yapı görüldü, bu yapıya giren ve çıkan normal boyutlarda vasküler yapılar olduğu gözlendi. Bu patolojik vasküler yapının tabanında 1x1 cm ve 1x0,5 cm boyutlarında kalsifiye sert plak ve bu plağın alt komşuluğunda 3 cm boyutunda düzensiz kenarlı, dudakları kanamalı rüptür alanı saptandı (Resim 1-3). İntraabdominal kanama odağının bu rüptür alanı olduğu tespit edildi, SAA rüptürü lehine yorumlandı. Otopside bu bulgu dışında makroskobik patolojik bulgu gözlenmedi. Histopatolojik tetkik raporunda; damarsal oluşum kayıtlı materyalin makroskobik incelemesinde 7 cm uzunluğunda lüminal doku olup bir yüzünün kanamalı izlendiği, materyal üzerinde 2 cm çapında defekt alanı görüldüğü, bu alan ve komşuluğundan elde edilen kesitlerin hematoksilen-eozin boyama sonrası yapılan mikroskobik incelenmesinde kalsifiye aterom plağı içeren geniş kalibreli damar yapısı izlendiği, damar duvarında intimadan adventisiya tabakasına kadar ilerleyen defekt alanı ile adventisiya tabakası ve yağ dokuda kanama izlendiğinin (rüptür sahası) belirtildiği kayıtlıdır. Otopside alınan diğer materyallerin histopatolojik incelemesinde ve toksikolojik incelemelerde anlamlı bulgu saptanmamıştır. Kişinin ölümünün kendisinde mevcut splenik arter anevrizma rüptürü (anormal damarsal oluşum yırtığı) sonucu meydana gelmiş olduğu kanaatine varılarak adli otopsi raporu sonuçlandırıldı.

TARTIŞMA

Doğal nedenlere bağlı ölümler, adli otopsi ve ölü muayenelerinin önemli bir bölümünü oluşturur (2). Doğal ölümler karşımıza genellikle ani beklenmedik ölümler olarak çıkmakta ve ani beklenmedik ölümlerin en sık nedenini kardiyovasküler sistem hastalıkları oluşturmaktadır (1). Kardiyovasküler sistemde kalp dışından köken alan ve ani ölüme neden olan hastalıklar arasında ilk sırada anevrizma rüptürleri yer almaktadır. Klinikte daha sık karşılaşılan aort anevrizmalarının %95’i renal arterin altında özellikle aortik bifurkasyon bölgesinde yerleşir (2). Abdominal bölgenin vasküler nedenli ani beklenmedik ölüm olgularında aort anevrizma rüptüründen daha nadir olarak splenik arter anevrizma rüptürü de karşımıza çıkmaktadır.

Otopside hemoperitoneum varlığında bunun nedenine yönelik ilk pıhtı oluşum alanları dikkatlice aranmalıdır. Çünkü bu alanlar kanama yerleri olabilir. Keskin diseksiyondan önce nazik manipülasyonlar şarttır. Hemoperitoneum; postoperatif, travmaya bağlı iç organ laserasyonu ya da rüptürü, tuba gebeliği, korpus luteum, karaciğer hemanjomu, onkolojik komplikasyonlar ve vasküler anevrizma rüptürü gibi nedenlerle meydana gelebilir. Karaciğer ve dalak hilüsu öncelikle yerinde incelenmeli, anevrizma rüptürü açısından hiler bölgeye kadar vasküler yapılar gözlenmelidir. Anormal vasküler oluşumlar ya da rüptür sahaları saptandığında önce in-situ ve daha sonra vücut dışına anatomik pozisyonlarına uygun olarak alınarak incelenmeli, lokalizasyonu, boyutları, makroskopik özellikleri tanımlanmalı, fotoğraflanmalı ve lezyona zarar vermeyecek şekilde histopatolojik inceleme için örnekler alınmalıdır (14,15).

Splenik arter anevrizmalarında ateroskleroz en sık neden olup lezyonların %80’inde anevrizma duvarı kalsifiktir. Bununla birlikte duvarının kalsifik olmasının rüptüre karşı koruyucu olmadığı bilinmektedir (16). Splenik arter anevrizmaları sıklıkla arterin distal segmentine yerleşir ve anevrizma çapı 2 cm’yi aştığında rüptür tehlikesi artmaktadır (4,5). Literatürde multiple anevrizmalar şeklinde sunulan olgular da mevcuttur (17). Olgumuzun otopsisinde elde edilen bulgular da literatür verileri ile uyumlu şekilde; splenik arterin distal kısmında, kalsifik zeminde gelişen ve çapı 2 cm’nin üzerinde olan anevrizma rüptürü şeklindeydi.

Splenik arter anevrizma rüptür olasılığı yaşla birlikte artmaktadır (18,19). Altmış yaş üstü olguların otopsilerinde oran %10’u bulabilmektedir (16). Olgumuzun 45 yaşında olması SAA’nın daha erken yaş gruplarında da akılda tutulmasının önemli olduğunu düşündürmüştür. SAA kadınlarda erkeklerden 4 kat daha sık görülmektedir (20,21). Olgumuz da kadın cinsiyet olması nedeniyle anevrizma ve rüptür riski açısından literatür verilerine uyum sağlamaktadır.

Hipovolemik veya hemodinamik şok tablosunun gelişmesinde iki önemli evre bulunmaktadır. Birincisi, kanamanın kendini Foramen Winslow ile sınırlaması, ikincisi de intraperitoneal alana yayılmasıdır. İntraperitoneal alana yayılmadan önceki ilk evrede hemodinamik koşullar hastaya sorumlu hekim tarafından erken tanı koyma fırsatı sağlar (13). Olgumuzda anevrizma çapının ve rüptür alanının büyük olması ve otopside intraperitoneal yaygın kanama saptanması, hemodinaminin agresif bir şekilde bozulduğu ve ölümün ani olarak meydana geldiğini, tanı ve müdahaleye fırsat vermediğini düşündürmüştür.

SONUÇ

Genellikle asemptomatik olan splenik arter anevrizmaları, günümüzüm ileri görüntüleme tetkiklerinde rastlantısal olarak karşımıza çıkabileceği gibi, rüptür gibi yüksek oranda mortalite ile sonuçlanabilen komplikasyonların gelişimi ile acil servislerde hızlı müdahale gerektiren klinik tablolar olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Bunlarla birlikte abdominal bölgenin vasküler nedenli ani beklenmedik ölüm olguları olarak otopsilerde de karşımıza çıkabilmektedir. Bu nedenlerle insidental tanıların, klinisyenler için acil müdahale gerektiren tablolarda ve Adli Tıp uzmanları için de postmortem incelemelerde akılda tutulması gerektiğini düşünüyoruz.

ETİK

Etik Kurul Onayı: Helsinki Bildirgesi kriterleri göz önünde bulundurulmuştur.

Danışman Değerlendirmesi: İç ve dış danışmanlarca değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: F.K., Konsept: U.A., Dizayn: Ö.F.A., Veri Toplama veya İşleme: F.K., Analiz veya Yorumlama: U.A., Literatür Arama: U.A., Ö.F.A., Yazan: U.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.