GİRİŞ

İstismar, Arapça kökenli bir kelime olup anlamı “yararlanma, kullanma, sömürme” anlamlarına gelmektedir (1). İstismar türlerinden olan cinsel istismar, içlerinde saptanması en zor olan ve çoğunlukla adli birimlere bildirilmeyen türüdür (2). Cinsel İstismar, psikoseksüel gelişimini tamamlamamış ve küçük yaşta olan bir çocuğun, cinsel doyum ve uyarım için bir yetişkin tarafından kullanılması şeklinde tanımlanmıştır (3). Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre; “Çocuğun tam olarak kavrayamadığı, aydınlatılmış onam veremediği, gelişimsel olarak hazırlıklı olmadığı ya da toplumun yasalarını ve sosyal tabularını ihlal eden bir seksüel aktiviteye dahil olmasıdır” (4). Ensest ise, cinsel istismarın gizli kalan formu olarak karşımıza çıkmaktadır (5).

Dünyada ensest için çeşitli tanımlamalar yapılmıştır. Ensesti sadece aile içinde veya aralarında kan bağı olanlar arasında sınırlandıran görüşler yaygındır. Ancak saldırganın mağdur üzerindeki gücüne, mağdur ile saldırgan arasındaki yaş, pozisyon, otorite, zeka, olgunluk, gelişimsel aşama veya sosyal beceri farkına bağlı olarak mağdurun kandırıldığı veya uyum için zorlandığı istismar türü olarak kabul eden görüşler de mevcuttur (6). Literatürde en sık rastlanan ensest türü; baba veya üvey baba ile kızı arasında yaşanan ensest ilişkilerdir. İkinci sırada ise kardeşler arası ensest ilişkiler gelmekte olup daha nadir olarak ise anne ile oğul arasında yaşanan ensest ilişkiler gelmektedir. Diğer bildirilen ensest türleri ise anne ile kız, baba ile oğul, büyükbaba/büyükanne ile torun, dayı/amca ile yeğen ve teyze/hala ile yeğen ensesti şeklindedir (7-12).

Finkelhor (13), Amerikalı kadınların en az %20’sinin ve erkeklerin ise %5-10’unun çocukken bir tür cinsel istismara maruz kaldığını, istismarların kızlara yönelik olanlarının üçte biri ile yarısının, erkeklere yönelik olanların ise %10-20’sinin faillerinin aile üyelerinden oluştuğunu belirtmektedir. Mağdurların ise; 7-13 yaşlarındaki çocuklardan oluştuğu belirtilmektedir. Fischer ve McDonald’ın (14) 1998 yılında Kanada’da 1.037 olguyla yaptığı bir çalışmada olguların %44’ünü ensest olguların oluşturduğunu ve diğer cinsel istismarlara göre yaşlarının daha genç olduğunu belirtmişlerdir. 2008 ve 2014 yıllarında Nüfusbilim Derneği’nin Türkiye’de kadına yönelik aile içi şiddet araştırmalarına göre; kadınların 15 yaşından önce kendisini cinsel istismara uğratanların %15’inin tanıdık kişiler olduğu ve çocukluğunda cinsel istismara uğrayan kadınların üçte birinden fazlasının enseste maruz kaldığı belirtilmektedir (6).

Ensest için mağdur, aile ve saldırgandan kaynaklanan risk faktörleri bulunmaktadır. Mağdura ait risk faktörleri; küçük yaşta kız çocuğu olması, adölesan dönemde olması, fiziksel ve/veya mental gelişim bozukluğuna sahip olması, alkol veya madde etkisi altında ya da bağımlı olması ve pasif, bağımlı, içe dönük, kendini ifade etmede zorluk yaşayan bir çocuk olması, aileye ait olanlar; ailede üvey anne/babanın bulunması, tek ebeveynin bulunması veya hiç ebeveyn bulunmaması, parçalanmış aile ve geniş aile yapısında yaşaması, saldırganlara ait olanlar ise; geçmişte cinsel istismar veya ensest öyküsü olması, genetik yatkınlığı, gelişmemiş sosyal ilişkiler, ailevi sorunlar, hormonal bozukluklar, uyutucu-uyuşturucu madde ve alkol kötüye kullanımı, sosyal yoksunluk, psikopatolojiye sahip olması gibi risk faktörleridir (15-18).

Cinsel istismarın erken ve geç olmak üzere ruhsal belirtileri olabilmektedir (19,20). Araştırmalara göre; çocukluğunda cinsel istismara uğrayanların, 3,6 kat daha fazla psikiyatrik muayeneye başvurdukları, başvuranlarda kişilik bozuklukları ile diğer psikiyatrik bozuklukların daha sık görüldüğü ve intihar girişimi oranlarının da daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca saldırgan ve mağdur arasındaki yakınlık derecesi arttıkça psikiyatrik bozuklukların da daha sık ortaya çıktığı belirtilmektedir (21). Cinsel istismar sonrası en sık karşılaşılan psikiyatrik bozukluklar ise; travma sonrası stres bozukluğu ve depresyondur (22). Belirtiler değişebilmekte olup yaklaşık 1/3’ü akut dönemde herhangi bir belirti vermeyebilmektedir (23).

Ensestin bildirim oranları tüm dünyada oldukça düşük olup araştırmalara göre; büyük bölümü gizli kalmakta, olguların sadece %10’u bildirilmektedir (2,13,24). Bildirilen olgular ise kontrol muayeneleri veya farklı bir olay üzerinden ortaya çıkarılabilmektedir. Toplumu ilgilendiren önemli bir sorun olmasına rağmen göz ardı edilmesi nedeniyle DSÖ “Sessiz olarak işleyen sağlık aciliyeti” olarak bu sorunu tanımlamıştır (25). Bu nedenle ensestin toplumlardaki yaygınlığı açısından farkındalık oluşturma gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Ensest olgularının ortaya çıkarılması, değerlendirilmesi, tedavi ve rehabilitasyonu açısından ise, birden fazla uzmanlık dalının iş birliğini gerektiren bir yaklaşım gerekmektedir. Çocuk ve aileyle görüşülerek öykünün alınıp gerekli adli delillerin toplanması, fiziksel ve ruhsal muayenenin yapılması, muayene esnasında fotoğraf ile bulguların tespit edilmesi, meydana gelen yaralanmaların tedavisi ve rehabiltasyonu, meydana gelebilecek enfeksiyonlar ve gebelik açısından gerekli tedbirlerin alınması ise multidisipliner yaklaşımın adımlarındandır (2,26,27).

Ülkemizde, ensest tanımı kanunlarda yer almasa da Türk Medeni Kanunu Madde 129’da “Evlenme Engelleri” başlığı altında ele alınmaktadır. TCK Madde 102/3(c), 103/3, 104/2, 104/3 ve 105/2(b)’de cezayı artırıcı bir unsur olarak belirtilmektedir (28).

Çalışmamızda, elde edilen verilerle Adli tıp ve ilgili uzmanlık dalları tarafından değerlendirilen ensest olgularında multidisipliner yaklaşımın önemi ve ensestin yaygınlığı açısından farkındalık oluşturmak, geniş kapsamda ele alınan olgulardan elde edilen verilerin istatistiksel analizleriyle de literatüre katkı sağlamak amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamızda, 01.01.2010 ve 31.12.2020 tarihleri arasında Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Adli Tıp Polikliniği’ne cinsel saldırı nedeniyle başvuran, kendisinden ve/veya temsilcisinden aydınlatılmış onamları alındıktan sonra kolposkop eşliğinde genital muayenesi yapılan, adına adli rapor düzenlenmiş, ilgili bölümlere konsülte edilmiş olguların dosyaları incelenerek içlerinden ensest olarak değerlendirdiğimiz 288 olgu retrospektif olarak incelenmiştir. Olgular değerlendirilirken Adli Tıp, Psikiyatri, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Patoloji ve diğer bölümlerin muayene notları, zeka testi sonuçları ve diğer tetkiklerin sonuçları, gönderilen adli evrakta yer alan mağdur, tanık, sanık ve diğer müştekilerin ifadeleri, olguya ait daha önce düzenlenen adli ve tıbbi belgeler de incelemeye dahil edilmiştir.

Ensest olguları çalışmaya dahil edilirken kan bağı olsun veya olmasın mağdur üzerinde otorite sahibi, mağdurun güven duyduğu kişilerin yaptığı cinsel istismar eylemleri ensest olarak kabul edilmiştir. Saldırganın yakınlık derecesi; yakın akraba (1. ve 2. derece akrabalar), uzak akraba ve güven duyduğu kişiler olarak 2 gruba ayrılmıştır. Ancak birlikte ikamet etmeyen aile dostları, bakıcılar, aralarındaki akrabalık düzeyi açıklanamayan ve ilk kez görüldüğü ifade edilen güven bağı kurulmadığı anlaşılan uzak akrabalar çalışmaya dahil edilmemiştir.

Olgular; cinsel saldırıya, mağdura ve saldırgana ait özellikler açısından incelenmiştir. Cinsel saldırı ve mağdura ait özellikler; olay yeri, adli makamlara bildirim süresi, olayın gerçekleştiği mekan, mağdurun cinsiyeti, yaşı, medeni hali, uyruğu, öğrenim ve çalışma durumu, aile yapısı gibi sosyodemografik özellikleri ve istismara sürüklenme şekli, istismarın süresi, saldırganla birlikte yaşama durumu, eşlik eden şiddet varlığı, tekrarlanma durumu, olayın ilk paylaşıldığı kişi ve tutumu, olayın ortaya çıkış şekli, cinsel istismarın türü ve penetrasyon varlığı, iç (ano-genital) ve dış beden muayene bulguları, psikiyatrik patolojiler, klinik zeka düzeyi, olay sonrası intihar düşüncesi ve/veya girişimi ve okul başarısı, iddiasından vazgeçme durumu, gebelik varlığı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, iddia edilen olay dışındaki istismar öyküsünün varlığı açısından incelenmiştir.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizinde, IBM SPSS 22 paket programı kullanılmıştır. Çalışma verileri, minimum, maksimum değer, ortalama, standart sapma, oran gibi tanımlayıcı istatistiksel metodlar kullanılmıştır. Kategorik değişkenler ise sayı (n) ve yüzde (%) cinsinden özetlenmiştir. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiler ise Likelihood ki-kare ve Pearson ki-kare testleri ile anlamlı olup olmadığı belirlenmiş ve sonuçlar tablo ve grafikler yardımı ile gösterilmiştir. İki yönlü hipotezlerin testi için p<0,05 istatistiksel önemlilik için yeterli kabul edilmiştir.

BULGULAR

Cinsel Saldırı ve Mağdura Ait Özellikler

Değerlendirilen 288 ensest olgusunun; %85,1’inin (n=245) kadın, %14,9’unun (n=43) erkek olduğu saptanmıştır. Olguların yaş ortalaması 13,46 [standart sapma (SS): 7,39]; erkek yaş ortalaması 10,05 (SS: 6,48), kadın yaş ortalaması ise 14,04 (SS: 7,38) olup, en küçük olgunun 2, en büyük olgunun ise 82 yaşında olduğu belirlenmiştir. Olguların %86,5’inin (n=249) 18 yaşın altında çocuk olup yaş ortalaması 11,6 (SS: 3,936), %13,5’inin (n=39) 18 yaş üstünde yetişkin olup yaş ortalaması 25,36 (SS: 11,973) olduğu, yaşları kategorize edildiğinde ise; 0-5 yaş arası 23 (%8), 6-11 yaş arası 90 (%31,3), 12-14 yaş arası 60 (%20,8), 15-17 yaş arası 76 (%26,4), 18 yaş üstü 39 (%13,5) olgu olduğu saptanmıştır (Şekil 1) (Tablo 1).

Olayların %57,3’ü (n=164) il merkezinde, %27,6’sı (n=79) ilçede, %15’i (n=43) köy veya kasabada gerçekleştiği saptanmıştır. Gerçekleştiği mekanın 270 (%96,4) olguda iç mekanda, 10 (%3,6) olguda ise dış mekanda gerçekleştiği görülmüştür. İç mekanda; %57,4’ü (n=155) mağdurun evinde, %31,5’i (n=85) saldırganın evinde gerçekleştiği, dış mekanda; %50’si (n=5) bahçe veya tarla, %40’ı (n=4) ormanlık alanda, %10’u (n=1) ise dağlık alanda gerçekleştiği saptanmıştır.

Olguların %98,5’inin (n=258) ailesiyle yaşadığı, %1,5’inin (n=4) ise aile yapısı dışında yaşadığı belirlenmiştir. 183 olgunun (%71,2) çekirdek aile yapısına, 10 olgunun (%3,9) geniş aile yapısına ve 64 olgunun (%24,9) ise parçalanmış aile yapısına sahip olduğu, olgulardan ise %19’unun (n=47) öz anne veya babası ile birlikte, %19,8’inin (n=49) üvey anne ve/veya üvey babanın bulunduğu aile yapısında yaşadığı belirlenmiştir.

İstismar olayının 158 (%55,6) olguda 1 yıldan daha uzun, 126 (%44,4) olguda ise 1 yıldan daha kısa sürede adli makamlara bildirimi yapıldığı görülmüştür.

Olguların %67’sinin (n=177) 1 yıldan az süre, %33’ünün (n=87) ise 1 yıldan daha uzun süre istismara uğradığı belirlenmiştir.

Ensest eylemlerinin %53,6’sında (n=149) tehdit ve/veya hile kullanılarak istismara uğranıldığı ifade edilmiştir. Olguların %59,2’sinin (n=168) ise fiziksel ve/veya duygusal şiddete maruz kaldığı belirlenmiştir. Kırk üç olguda ensestin uyku ya da uyumaya hazırlık zamanında gerçekleştiği görülmüştür. Tüm olguların %54,9’unun (n=156) saldırganla birlikte yaşadığı belirlenmiştir.

Olguların %72,3’ünde (n=204) ensestin tekrarladığı, %56’sının (n=93) 4 defadan fazla sayıda, %16,3’ünün (n=27) 2 kez, %13,3’ünün (n=22) 1 kez, %8,4’ünün (n=14) 3 kez, %6’sının (n=10) 4 kez tekrarladığı saptanmıştır.

Olguların %25,8’inin (n=72) olayı kimseyle paylaşmadığı, paylaşan olguların %64,7’sinin (n=134) 1. ve 2. derece akrabalar ile, %35,3’ünün (n=73) diğer kişiler ile paylaştığı belirlenmiştir (Tablo 2). Mağdurun olayı paylaştığı ilk kişilerin ise %76,6’sının (n=157) olumlu, %23,4’ünün (n=48) olumsuz tutum sergilediği belirlenmiştir.

Olguların %75’inde (n=213) organ ve/veya cisim penetrasyon öyküsü olduğu, %86,9’u (n=185) penil penetrasyon, %10,3’ü (n=22) parmak penetrasyonu, %1,4’ü (n=3) cisim penetrasyonu, %0,9’u (n=2) parmak ve penil penetrasyon, %0,5’i (n=1) ise parmak ve cisim penetrasyonudur (Tablo 3).

Diğer istismar türleri temas durumuna göre sınıflandırıldığında; %86,8’i (n=138) temas içeren, %10,1’i (n=16) temas içermeyen, %3,1’i (n=5) ise her ikisini de içeren istismar olduğu belirlenmiştir (Tablo 4).

Ensest olgularının %98,3’ünde (n=283) ano-genital muayene yapılmış olup %24,7 (n=70) olguda anogenital bulguya rastlanmıştır. Vajinal muayene yapılanların; %24,2’sinde (n=57) vajinal bulguya rastlanmış olup %63,2’sinde (n=36) kronik bulgular, %15,8’inde (n=9) akut bulgular, %3,5’inde (n=2) ise kronik bulgulara akut bulguların eşlik ettiği akut ve kronik bulgular lehine değerlendirilmiştir.

Anal muayene yapılanların; %6’sında (n=17) anal bulguya rastlanmış olup %68,8’inde (n=11) akut bulgular, %31,3’ünde (n=5) kronik bulgular lehine değerlendirilmiştir.

Mağdurların genel vücut muayenesi sonucunda; olguların %16,6’sında (n=47) olaya bağlı fiziksel yaralanmasının olduğu belirlenmiştir. Yaralanma bulgusu saptananların Türk Ceza Kanunu Yaralanma Kılavuzu’na göre; %89,4’ü (n=42) basit tıbbi müdahale ile giderilebilir nitelikte, %10,6’sı (n=5) ise basit tıbbi müdahale ile giderilemez nitelikte yaralanmaları olduğu saptanmıştır.

Psikiyatrik muayenesi yapılan olguların; Psikiyatri ve Çocuk Psikiyatri Poliklinikleri’nde DSM IV-V kriterlerine göre değerlendirilmesi sonucu, %73,5’inin (n=155) psikiyatrik hastalık tanısı aldığı, psikiyatrik tanıların %98,7’sinin (n=154) uğradığı cinsel istismar olayı ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. En sık saptanan psikiyatrik tanılar derlendiğinde; %36,1 (n=104) travma sonrası stres bozukluğu, %17,4 (n=50) majör depresif bozukluk, %5,6 (n=16) akut stres bozukluğu, %3,1 (n=9) anksiyete bozukluğu olup birden fazla tanı alan olgular da mevcuttur.

Mağdurun psikiyatri muayenesinde saptanan klinik zeka seviyeleri incelendiğinde; olguların %10,2’sinde (n=24) zeka geriliği saptandığı, zeka geriliği tanısı alanların %6’sında (n=14) hafif düzeyde zeka geriliği, %2,1’inde (n=5) orta düzeyde zeka geriliği, %2,1’inde (n=5) de sınırda zihinsel işlevsellik olduğu saptanmıştır.

Olguların %9,8’inin (n=28) olay sonrasında intihar girişiminde bulunduğu ve/veya intihar düşüncelerinin olduğu, %11,3’ünün (n=20) olay sonrasında okul başarısında düşme tariflediği, olay sonrası %7,3’ünün (n=21) ifadesini değiştirerek iddiasından vazgeçtiğini belirlenmiştir.

Yapılan muayenede; olguların %1,6’sında (n=4) gebelik, %0,3’ünde (n=1) ise cinsel yoldan bulaşan hastalık (HPV kondilomu) saptandığı belirlenmiştir.

Çalışmamızda olguların %8,5’inin (n=24) daha önce başka bir cinsel istismara maruz kaldığı, bunların %70,8’i (n=17) akrabaları ve/veya güven duyduğu kişiler, %20,8’i (n=5) ensest olmayan diğer kişiler, %8,3’ü (n=2) her iki yakınlığa da sahip kişilerce gerçekleşmiş olduğu belirlenmiştir.

Olguların %29,4’ünde (n=84) iddia edilen cinsel istismar olayına bağlı daha önce başka merkezlerce adli rapor düzenlendiği, yalnızca %0,7’sinde (n=2) SİR düzenlendiği görülmüştür.

Saldırgana Ait Özellikler

Bilgisine ulaşılabilen saldırganların %98,3’ünün (n=283) erkek, %1,7’sinin (n=5) ise kadın cinsiyette olduğu saptanmış olup yaş ortalaması 29,8 (SS: 13,32) olup en küçüğü 9 yaşında, en büyüğü ise 70 yaşındadır. Yaşları sınıflandırıldığında; %84,9’u (n=230) 18 yaşın üstünde, %15,1’i (n=41) 18 yaşın altında olduğu belirlenmiştir (Şekil 2).

Saldırganların %97,2’si (n=280) Türkiye Cumhuriyeti vatandaşı, %2,4’ü (n=7) Suriye vatandaşı, %0,3’ü (n=1) Rusya vatandaşı olup %2,7’sinin (n=8) yabancı uyruklu olduğu saptanmıştır. Olguların %50,4’ünün (n=128) evli, %49,6’sının (n=126) bekar olduğu belirlenmiştir. Eğitim durumları incelendiğinde; olguların %77,6’sı (n=38) ilköğretim, %10,2’si (n=5) lise, %6,1’si (n=3) üniversite düzeyinde olduğu, %4,1’i (n=2) sadece okuma-yazma bildiği, %2’si (n=1) özel eğitim kurumu öğrencisi olduğu saptanmıştır.

Çalışma durumu ve mesleği açısından olguların %27,7’si (n=28) serbest meslek sahibi, %24,8’i (n=25) herhangi bir işte çalışmadığı, %15,8’i (n=16) işçi, %14,9’u (n=15) çiftçi, %9,9’u (n=10) öğrenci, %4’ü (n=4) memur, %3’ü (n=3) emekli olduğu saptanmıştır.

Saldırganların %47,2’si (n=136) mağdurun yakın akrabası olduğu, %52,8’i (n=152) ise diğer akrabaları ve güven duyduğu kişiler olduğu tespit edilmiştir (Tablo 5, Tablo 6).

Olguların, olayı 1. ve 2. derece yakın akrabası olan kişilerle paylaştığında %69,2’sinin (n=92) olumlu tutum sergilerken, diğerleriyle paylaştığında %90,3’ü (n=65) olumlu tutum sergilemektedir ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05).

Daha önce başka bir cinsel istismara uğrayanların %75’i (n=18) 1 yıldan uzun süre sonra bildirimi yapıldığı, istismar öyküsü olmayanlarda bu oranının %53,5 (n=137) olduğu saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Daha önce cinsel istismara uğrayanların %60,9’u (n=14) 1 yıldan uzun süre istismara uğradığı, istismar öyküsü olmayanlarda bu oranının %30,4 (n=73) olduğu saptanmıştır (p<0,05).

Saldırganla birlikte yaşayan olguların %63,4’ü (n=97) 1 yıldan daha uzun süre sonra bildirimde bulunulduğu saptanmıştır ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Ayrıca saldırganla birlikte yaşayan olguların ise %82,8’inde (n=125) olayın tekrarladığı görülmüştür (p<0,05).

Zeka geriliği saptanan olgulardan yakın akrabaları tarafından enseste maruz kalanların %77,8’inde (n=7) 1 yıldan uzun sürede bildirimi yapıldığı, diğer kişilerce gerçekleşen olguların ise %73,3’ünün (n=11) 1 yıldan kısa sürede bildirimi yapıldığı saptanmıştır ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05).

TARTIŞMA

Çalışmamız 2010-2020 yılları arasında %85,1’i (n=245) kadın, %14,9’u (n=43) ise erkek cinsiyette olgulardan oluşmaktadır. DSÖ’nün 2004 yılında yapılan çalışmasında, cinsel istismarın küresel yaygınlığının kadın cinsiyette yaklaşık %27 ve erkekler arasında yaklaşık %14 olduğunu belirtilmiştir (29). Ülkemizde ve dünyada ensest olgularla yapılan çalışmalarda olguların %80-90 oranında kadın cinsiyette olduğu, %10’luk kısmını ise erkek mağdurlar oluşturduğu gösterilmiştir (14,24,26,30-38). Bulgularımız literatürle uyumlu olup kadınların sayısının fazla oluşu beklenen bir sonuçtur. Erkeklerin sayısının az oluşu ise; aşağılanma korkusu, eşcinsellikle yaftalanma kaygısı gibi nedenlerin etkili olduğunu düşündürmektedir.

Magalhães ve ark. (35) çalışmalarında 18 yaş altı ensest yaş ortalaması her iki cinsiyet için 9,43 olarak saptanmıştır. 2021 yılında yapılan kardeşler arası ensest meta-analizi çalışmasında ise; çocuklarda yaş ortalamasının 9,1 ve yetişkinlerde ise 31,9 olduğu belirtilmektedir (39). Koçtürk ve Yüksel (11) 18 yaş altı ensest olgularla yaptıkları çalışmada yaş ortalamasını 13,11 bulunmuşlardır. Çalışmamızdaki bulgularımız literatürle uyumlu olup ensestin her yaşta görülebileceği unutulmamalıdır (Şekil 1).

Son yıllardaki ülkemiz ve diğer ülkelere gerçekleşen göçlerle birlikte yabancı uyruklu ensest olgularla da karşılaşılabilmektedir. Yabancı uyruklu olarak ülkemizin konumu ve izlenen politikalar nedeniyle daha fazla oranda Suriyeli olgulara rastlanılmaktadır. Olguların %3,5’inin (n=10) evli, %96,5’nin (n=278) bekar olduğu görülmüş olup evli olan erişkin kişilerin de enseste maruz kalabildiği görülmektedir (Tablo 1).

Literatürde mental retarde olan bireylerin cinsellik konusunda bilgi sahibi olmamaları ve kendilerini nasıl koruyacaklarını bilmediklerinden dolayı genel popülasyona göre daha fazla risk taşıdıkları belirtilmektedir (33,40,41). Çalışmamızda; zeka geriliği olan olguların yakın akrabaları tarafından istismara uğradıklarında bildirimin yapılmaması veya geç yapılması, zeka geriliğinin olayın gizli tutulması açısından kolaylaştırıcı bir faktör olabileceğini düşündürmektedir.

Literatürde eğitim seviyesinin artmasıyla olguların cinsel istismarı daha kolay dile getirebildiği ve kendini koruyabildiği belirtilmektedir (17,30,42,43). Ülkemizde ensest olgularla yapılan çalışmalarda da eğitim düzeylerinin sıklıkla ilköğretim ve öncesi olduğu saptanmıştır (30,34). Çalışmamız ensestin; çocukların cinsellik hakkında yeterli bilgiye sahip olmadığı, savunmasız olduğu okul öncesi ve ilkokul çağlarında başladığını, yetişkinlikte ise eğitim seviyesinin artması, cinsellik hakkında bilgi sahibi olması ve sosyalleşip dış dünyaya açılmasıyla azalarak devam ettiğini göstermektedir (Tablo 1).

Çalışmalar ensest olgularının önemli bir kısmının saldırganla birlikte yaşadığını göstermektedir (5,30,32,44,45). Çalışmamızda olguların yarıdan fazlasının (%54,9, n=156) saldırganla aynı çatı altında ikamet ettiği kişiler olması literatürü destekler niteliktedir. Saldırganla birlikte yaşayan olguların daha uzun süre sonra bildirimde bulunması ise ensestin uzun süreler gizli kalmasında aynı çatı altında ikamet eden kişilerce gerçekleşmesinin etkili olduğunu göstermektedir (p<0,05).

Ensestin dünyada uzun süreler gizli kaldığı, bildirimi yapılanların ise olguların sadece %10’unu oluşturduğu bilinmektedir (12,24,36,44). Çalışmamızda ise; olguların önemli bir kısmının (n=158, %55,6) 1 yıldan daha uzun sürede adli makamlara bildirimi yapmış olması literatürle uyumludur. Ensestin aile içinde gizli kalması özellikle çocuğun cinsel eylemi sevgi olarak kabul etmesiyle ilgiliyken, mağdurların sosyalleşip istismarı kavramasıyla da gün yüzüne çıkmaktadır. Çalışmamızdaki bulgular saldırganın mağdura olan yakınlığının da ensestin uzun süreler gizli kalmasında etkili olduğunu göstermektedir (p<0,05) (Tablo 7).

Ensestin diğer cinsel istismarlara göre daha uzun süreler devam ettiği belirtilmektedir (14,35,46). Çalışmamızdaki bulgular da literatüre paralel olup istismar süresinin uzamasında saldırganın mağdura yakınlığının da etkili olduğunu göstermektedir (Tablo 7).

Literatürde akrabası olan kişilerce gerçekleşen cinsel istismar eylemlerinin yabancılar tarafından gerçekleştirilenlere göre çok daha fazla sayıda tekrarladığı saptanmıştır (5,47,48). Akbaş ve ark.’nın (49) yaptığı çalışmada, ensest olgularının %51,6’sında olayın tekrarladığı belirtilmektedir. Ayrıca tekrarlayan cinsel istismarların psikopatoloji gelişimi üzerinde olumsuz yönde etkisi olduğu belirtilmektedir (41). Çalışmamızda; olguların %72,3’ünde (n=204) ensestin tekrarlıyor olması literatürle uyumludur. Çalışmamız, ensestin uzun süreler devam etmesinde saldırganın, mağdurun birlikte yaşadığı ve güvenini kazandığı kişilerden oluşmasının etkili olduğunu göstermektedir (p<0,05).

Şiddet, ensest olgularında diğerlerine göre daha fazla oranda eşlik etmektedir (14,50,51). Literatürde ise şiddetin eşlik ettiği cinsel istismarlarda daha fazla psikopatoloji geliştiği, saldırganın yakınlığıyla da ilişkili olduğu belirtilmektedir (41,52,53). Çalışmamızda yakın akrabaları tarafından istismara uğrayanların daha çok fiziksel ve/veya duygusal şiddete maruz kaldığı (p<0,05) görülmüş olup aile içinde gerçekleşen istismar olgularında olayın bastırılması ve gizlenmesi amacıyla şiddete daha çok başvurulduğunu düşündürmektedir (Tablo 7).

Ensest olgularının %41,5’inde tehdit veya hileye başvurulduğu belirtilmektedir (35). Çalışmamızda; tehdit ve/veya hile kullanılan olgularda daha fazla oranda psikiyatrik rahatsızlık saptanmış (p<0,05) olup güven duygusu kullanılarak ve tehditle gerçekleşen eylemlerin travmayı artıracağından daha ağır tablolara neden olabileceği görülmektedir (Tablo 8).

Ensestin, ensest dışı eylemlere göre çoğunlukla (%70-80) mağdur ve/veya saldırganın evinde gerçekleştiği belirtilmektedir (35,47). Çalışmamızda; olguların çoğunluğunun (n=270, %96,4) iç mekanda ve %57,4’ü (n=155) mağdurun evinde, %31,5’i (n=85) ise saldırganın evinde gerçekleştiği belirlenmiş olup literatürle uyumludur.

Cinsel istismara uğrayan çocukların %53,3’ünün olayı ilk önce aile bireylerinden birine anlattığını, ensest olgularda ise anlattıkları kişilerin daha geç şikayetçi oldukları belirtilmektedir (54). Yapılan ensest çalışmalarında ise, ilk kez aile bireylerinden anneye haber verdikleri, aile dışında ise ilk öğretmene haber verdikleri belirtilmektedir (31,55,56). Çalışmamızda; aile içinde çocuğun en fazla güven duyduğu kişi olarak anneyi (n=92, %33) görmesi ve ilk olarak onunla olayı paylaşması literatürle uyumludur (Tablo 2). Aile dışında en fazla vakit geçirdiği yer okul olduğundan ilk paylaştığı diğer kişi öğretmeni olup bulgularımızla da desteklenmektedir (Tablo 2).

Çalışmamızda olayı 1. ve 2. derece akrabası olan kişilerle paylaşan olguların %69,2’sinin (n=92) olumlu tutumla karşılaştığı, diğerleriyle paylaştığında %90,3’ünün (n=65) olumlu tutum sergilediği görülmüş olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Bulgularımızdan mağdurun olayı aile dışından kişilere anlattığında istismarın ortaya çıkarılması yönünde çaba gösterdikleri, aile bireylerine anlattığında ise olayı gizlemeye çalıştıkları anlaşılmaktadır.

Çalışmamızdaki bulgulara göre istismarı gerçekleştiren kişi aile içinden biri olduğunda; aile birliğinin korunması, ekonomik bağımlılıklar ve toplumsal baskı vb. nedenlerden istismarın gizlenmeye çalışıldığı, aile dışından, yeterince yakın sayılmayan kişilerce gerçekleştiğinde ise; failin aile dışından olmasının verdiği rahatlıkla ortaya çıkarılması nispeten daha kolay olduğu görülmektedir (p<0,05) (Tablo 7).

Literatürde cinsel istismar mağdurlarının istismar dışında çok çeşitli nedenlerle poliklinik muayenelerine başvurabildiği, ancak dikkatli anamnez ve muayene sayesinde bir kısmının tespit edilebildiği, ayrıca ikinci sıklıkta öğretmenin şikayetiyle ortaya çıktığı belirtilmektedir (17,26,32,36,55). Çalışmamızda; mağdurun ve ailesinin şikayeti (n=79 %28) dışında, 60 (%21,3) olguda mağdurun öğretmeninin ihbarı sonucu ortaya çıktığı, bazı olgularda ise diğer nedenlerle ortaya çıktığı saptanmıştır. Tekrarlayan başvuruları olan, öyküyle uyumsuz şüpheli bulgular saptanan hastaların potansiyel cinsel istismar mağduru olabileceği akılda tutulmalıdır.

Cinsel istismarın organ ya da cisim penetrasyonu yoluyla meydana gelmesi TCK’da suçun nitelikli hali olarak değerlendirilmiş ve basit cinsel saldırı suçuna göre daha ağır cezalar öngörülmüştür (28). Ensest olgularla yapılan çeşitli çalışmalarda farklı penetrasyon oranları belirtilmekte olup en sık vajinal penetrasyon olduğu saptanmıştır (11,14,30,35,51). Literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da en fazla vajinal penetrasyon olduğu (Tablo 3) görülmüş olup ensest olgularda ortaya çıkarılmasını engellemek amacıyla saldırganın saptanması daha zor olan, penetrasyon içermeyen eylemleri tercih edebildiğinden çok daha az bulgu saptanabileceği unutulmamalıdır.

Literatürde ensest olgularda ensest dışı olgulara göre dokunma ve okşama, teşhircilik gibi eylemlere daha sık rastlandığı belirtilmektedir (35,48). Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise ensestin daha çok penetrasyon olmayan dokunma, okşama, öpme, sürtünme gibi eylemlerle gerçekleştiği saptanmıştır (34,37). Çalışmamızda bulgularımız penetran olmayan eylemlerin de sık görülebildiğini kanıtlar nitelikte literatürle uyumludur (Tablo 4).

Ensestin penetrasyon içermesi mağdur için ileri dönemde psikopatolojiler açısından risk oluşturduğu belirtilmektedir (34,41,57-59). Çalışmamızda; penetrasyon öyküsü olanlarda anlamlı olarak daha fazla oranda (n=120, %77,4) psikopatoloji saptanmış olup literatürle uyumludur (p<0,05) (Tablo 8).

Çalışmamızda olguların %29,4’ünde (n=84) daha önce başka merkezlerce de adli rapor düzenlendiği belirlenmiştir. Literatürde cinsel istismar mağdurlarının en az iki ve daha fazla sayıda muayene edildikleri, hatta 7 kez muayene edilen olguların olduğu da belirtilmektedir (56). Olguların bize gönderilmeden önce ise yalnızca %0,7’sinde (n=2) SİR düzenlendiği görülmüştür. Mağdurun tekrar travmatize edilmesinin önlenmesi açısından, zorunlu olmadığı takdirde adli tıp uzmanı ve/veya ilgili diğer uzman hekimlerce bir kez muayene edilmesi önemlidir.

Magalhães ve ark.’nın (35) ensest olgularını da içeren 1054 cinsel istismar olgusuyla yaptıkları çalışmada; ensest olguların %19,8’inde ano-genital bulguya rastlandığı, bulguların çoğunluğunun eski bulgular olduğu belirtilmektedir. Ensest olgularının detaylı ano-genital muayenesi açısından yeterli çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda; vajinal muayenede kronik bulguların fazla olması ensestin bildirimi geç olan ve uzun süreler devam eden bir cinsel istismar türü olmasıyla uyumludur.

Ensest olgularda daha fazla oranda fiziksel ve duygusal şiddetin eşlik ettiğini ve akrabalık derecesinin azalmasıyla fiziksel şiddetin de arttığını belirten çalışmalar mevcuttur (14,30,37,50,51). Çalışmamızda, olguların %16,6’sında (n=47) olaya bağlı fiziksel yaralanma bulgusu olduğu belirlenmiş olup çeşitli sebeplerle polikliniklere başvuran olgularda fiziksel bulguların cinsel istismarla birlikteliği akılda tutulmalıdır.

Çocukluk çağındaki gebeliklerin mağdur ve bebek için çeşitli riskler taşıdığı, ayrıca bu gebeliklerin ensest olgularda daha da ağır sonuçlara neden olabildiği bilinmektedir (60,61). Çalışmamızda; olguların %1,6’sında (n=4) gebelik, %0,3’ünde (n=1) ise HPV kondilomu olduğu saptanmış olup meydana gelebilecek gebelikler ve cinsel yoldan bulaşabilen hastalıklar açısından gerekli profilaktik tedbirlerin alınması veya erken tespiti ikincil bir travmayı önleyecektir.

Çocukluk çağında cinsel istismara maruz kalanların, kalmayanlara göre, ilerleyen yaşlarda kişilik bozuklukları ile diğer psikiyatrik bozuklukların daha sık görüldüğü ve saldırganla yakınlığı arttıkça psikiyatrik bozukluklarının da arttığı saptanmıştır (37,62-65). Çalışmamızda en sık saptanan psikiyatrik tanılar travma sonrası stres bozukluğu ve majör depresif bozukluk olup literatürle uyumludur. Ensest olgularda sürenin uzun, sıklığının fazla oluşu psikopatoloji gelişimi açısından etkili olduğu gösterilmiştir (14,30,37,48). Çalışmamızda uzun süre istismara maruz kalan olgularda anlamlı olarak daha fazla oranda psikiyatrik rahatsızlık saptanmıştır (p<0,05) (Tablo 8). Ensestin uzun süreler gizli kalması ve bildiriminin geç yapılması, mağdurun uğradığı psikiyatrik travmanın şiddetini artırıcı bir risk faktörüdür.

Ensest mağdurlarının suçluluk ve pişmanlık hisleri, ebeveynlerini kaybetme korkusu, hem kendilerinin hem de ailelerinin refahının olumsuz etkileneceği düşünceleriyle “Akomodasyon sendromu” yaşadıkları, tutarsız, çelişkili ve inandırıcı olmayan beyanlarla bildirimlerini geri çektikleri belirtilmektedir (66). Çalışmamızda olguların %7,3’ü (n=21) ifadesini değiştirerek iddiasından vazgeçtiğini belirtmiş olup literatürle uyumlu bulunmuştur.

Geçmişte cinsel istismara maruz kalmak, DSÖ tarafından risk faktörü olarak tanımlanmıştır (53). Literatürde ensest olguların geçmişinde cinsel istismar öyküsüne anlamlı olarak daha fazla rastlandığı belirtilmektedir (36,67). Çalışmamızda ensest mağdurlarının önceden de istismara uğradıkları ve çoğunun yine ensest türü cinsel istismar olduğu görülmektedir. Ayrıca daha önce istismara uğrayanların daha uzun sürede bildirimlerinin yapıldığı (p<0,05) ve daha fazla süre istismara uğradıkları (p<0,05) saptanmıştır. Bu bilgiler ışığında; olguların öğrenilmiş çaresizlik ile tekrarlayan istismarı kabullenip normalleştirdikleri, ayrıca baskı ve tehditlerle yıldırıldıkları akla gelmektedir.

Çalışmamıza paralel olarak ülkemizde ve dünyada yapılan cinsel istismar olguları üzerinde yapılan çalışmalarda, ensest olgularla benzer olarak saldırganların çoğunluğunun erkek olduğu saptanmıştır (15,35-37,43,68). Saldırganların genellikle, çocuk ile aynı evde yaşayan veya çocuğu tanıyan, 20 ile 50 yaşları arasında ve çoğunlukla da evli olan yetişkin erkekler olduğu bildirilmektedir (26,47,68). Çalışmamızda; saldırganların 18 yaşın üstünde genellikle evli olmaları literatürle uyumludur.

Ensest ilişkinin; en sık baba ve üvey baba ile kızı arasında, ikinci olarak da kardeşler arasında olduğu belirtilmektedir (10,26). Ülkemizde ve uluslararası yayınlarda, ensest olgularında saldırganın en sık baba olduğu görülmekte olup sonraki sıralama çalışmadan çalışmaya değişiklik göstermektedir (11,12,18,37,44,47). Çalışmamızda da mağdurların en sık babaları tarafından cinsel istismara uğradıkları saptanmıştır ve literatürle uyumludur. Babadan sonra en sık kuzeni, erkek kardeşi tarafından istismara uğradığı görülmüştür (Tablo 5, Tablo 6).

Cinsel istismar saldırganlarının genelde düşük eğitim ve sosyoekonomik düzeye sahip oldukları belirtilmektedir (11,22,30,68). Çalışmamızda; saldırganların eğitim düzeyleri literatürle uyumludur. Ancak ensestin her eğitim düzeyinden ve her sosyoekonomik düzeyden kişilerce gerçekleştirilebildiği unutulmamalıdır.

Tarafımıza gönderilen adli tahkikat dosyalarının düzenlenen raporla birlikte adli makamlara geri gönderilmesi, bazı dosyalarda ifadelerin, tıbbi evrakların eksik olması, var olan tahkikat evraklarında ise mağdura ve saldırgana ait verilerin eksik olması, istenen konsültasyon muayenelerine başvurulmaması gibi nedenler çalışmanın kısıtlılıklarını oluşturmaktadır.

SONUÇ

Bildirimi oldukça düşük olan ensest, çeşitli sebeplerden uzun yıllar açığa çıkarılmayı beklemektedir. Eğitim, sağlık, sosyal hizmetler gibi kamusal alanlarda eğitim ve medya gibi araçlarla ensestin yaygınlığı açısından toplum bilgilendirilmeli, verilecek eğitimlerle farkındalık oluşturulmalıdır. Ayrıca ensestin yasalarca da tanımlanarak suç olduğu kesin bir dille belirtilmeli ve saldırganların suçlu olduğu bilinci toplumda hakim kılınmalıdır.

Kan bağı olan veya güven duyduğu kişilerce uğradığı istismarı ilgi ve sevgiyle eş anlamlandırabilecek olan çocuklar, yanlış yetiştiriliş biçimleri ve eğitim eksikliği gibi nedenlerle de enseste açık hale gelebilmektedirler. Çocukluktan itibaren ailede ve eğitim kurumlarında istismara karşı kendilerini savunabilecekleri cinsel eğitimlerin verilerek nesiller enseste karşı bilinçlendirilmelidir. Çocukların kendilerini daha kolay ifade edebilecekleri yerler olan eğitim kurumlarında, eğitimciler istismar ve ensest hakkında bilgilendirilmelidir. Aynı şekilde sağlık kuruluşuna başvuranlarda ise istismar düşündürecek bulgular saptandığında ensest olabileceği akılda bulundurulmalıdır.

Ensest genellikle mağdurun güvenli olarak bildiği ortamlarda gerçekleştiğinden, her olguda mağdurun ailesi ve yaşadığı ortamın birlikte değerlendirildiği “Sosyal İnceleme Raporu” hazırlanılarak gerekli koruma tedbirlerinin aldırılması sağlanmalıdır. Yapılacak muayenenin ise, multidisipliner uzmanlık dallarınca bir defada değerlendirilebildiği merkezlerce yapılması rutin hale getirilmelidir. Bu amaçla kurulan Çocuk İzlem Merkezleri’nin niteliği ve sayısı artırılmalı, mağdurların bu merkezlere başvurabilmeleri kolaylaştırılmalıdır.

ETİK

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 17.03.2021 tarih ve 2021/237 sayılı yazı ile izin alınmış olup Helsinki Bildirgesi kriterleri göz önünde bulundurulmuştur.

Yazarlık Katkıları

Konsept: M.S.M., H.D., Dizayn: M.S.M., H.D., Veri Toplama veya İşleme: M.S.M., Analiz veya Yorumlama: M.S.M., H.D., Literatür Arama: M.S.M., Yazan: M.S.M.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.