Tıbbi Uygulama Hatası İddialarının Değerlendirilmesinde Örnek Bir Sistem Hatası Olgusu
DOI:
https://doi.org/10.17986/blm.2017136900Anahtar Kelimeler:
klinik adli tıp- tıbbi uygulama hatası- sistem hatasıÖz
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) tarafından “sağlık hizmeti sunan bir profesyonelin uygunsuz ve etik olmayan bir davranışı sonucunda veya mesleki uygulamalarda yetersiz ve özensiz davranması sonucunda hastanın zarar görmesi” şeklinde tanımlanan “tıbbi malpraktis”, uygulamada kullanımı ile “tıbbi uygulama hatası” kavramı ve bu yönde yapılan değerlendirmeler çoğunlukla hekim ya da sağlık çalışanının uygulamasına yönelik bir değerlendirme olup, değerlendirmenin içeriği sistem analizini kapsamamaktadır. Bu olgu sunumunda sistem hatası nedeni ile ölümle sonuçlanmış bir olgunun adli tıbbi değerlendirmesinde sistem hatası değerlendirmesinin yapılmasının gerekliliğine Adli Tıp uzmanlarının dikkatinin çekilmesi amaçlanmıştır.
Canlı donörden renal transplant yapılan 20 yaşındaki erkek olgu akut akselere rejeksiyon sonucunda greft nefrektomi ameliyatı geçirmiştir. Postoperatif süreçte kardiyak yüklenme bulguları olan olgu hastanede diyaliz ünitesinin açık olmaması nedeni ile özel bir merkeze acil diyaliz için gönderildiği sırada arrest olmuştur. Nakil ambulansında işler durumda oksijen kaynağı olmadığı için aktif havalandırılamayan olgu yoğun bakımda tedavi altında iken vefat etmiştir. Yapılan değerlendirmede ölümde sistem hatası olması nedeni ile idarenin kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır.
Tıbbi uygulama hataları konusunda kendisinden görüş istenen bilirkişilerin sistem hatalarını göz önünde bulundurması ve tıbbi uygulama hatalarını sadece sağlık çalışanı açısından değerlendirmek yerine sistem hatalarını da kapsayacak bir değerlendirme yapmaları esastır.
İndirmeler
Kaynaklar
JCAHO. Sentinel Event Statistics 2006 [cited 2016 14.07]. Available from: www.jointcommission.org/Library/TM_Physicians/Tmp_11_06.Htm.
Bernstein M, Hebert PC, Etchells E. Patient safety in neurosurgery: detection of errors, prevention of errors, and disclosure of errors. Neurosurgery Quarterly. 2003;13(2):125-37. DOI: https://doi.org/10.1097/00013414-200306000-00008
Hakim RM, Lazarus JM. Initiation of dialysis. Journal of the American Society of Nephrology. 1995;6(5):1319-28. DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.V651319
Clark JE, Soricelli RR. INDICATIONS FOR DIALYSIS. The Medical clinics of North America. 1965;49:1213-39. DOI: https://doi.org/10.1016/S0025-7125(16)33261-8
Greenberg A, editor Hyperkalemia: treatment options. Seminars in Nephrology; 1998.
SA M. The individual, the system, and medical error. 2003.
Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, et al. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Critical care medicine. 2005;33(8):1694-700. DOI: https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000171609.91035.BD
Chiozza ML, Ponzetti C. FMEA: a model for reducing medical errors. Clinica Chimica Acta. 2009;404(1):75-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cca.2009.03.015
Bhasale AL, Miller GC, Reid SE, Britt HC. Analysing potential harm in Australian general practice: an incident-monitoring study. Medical Journal of Australia. 1998;169(2):73-6. DOI: https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.1998.tb140186.x
McDonald CJ, Weiner M, Hui SL. Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine report. Jama. 2000;284(1):93-5. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.284.1.93
Dovey S, Meyers D, Phillips R, Green L, Fryer G, Galliher J, et al. A preliminary taxonomy of medical errors in family practice. Quality and safety in health care. 2002;11(3):233-8. DOI: https://doi.org/10.1136/qhc.11.3.233
Kachalia A, Gandhi TK, Puopolo AL, Yoon C, Thomas EJ, Griffey R, et al. Missed and delayed diagnoses in the emergency department: a study of closed malpractice claims from 4 liability insurers. Annals of emergency medicine. 2007;49(2):196-205. DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2006.06.035
Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. Jama. 2001;286(4):415-20. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.286.4.415
Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. New England Journal of Medicine. 2004;351(18):1838-48. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa041406
Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, Benson JM, Rosen AB, Schneider E, et al. Views of practicing physicians and the public on medical errors. New England Journal of Medicine. 2002;347(24):1933-40. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMsa022151
İndir
Yayınlanmış
Sayı
Bölüm
Lisans
Dergimiz ve bu internet sitesinin tüm içeriği Creative Commons Attribution (CC-BY) lisansının şartları ile ruhsatlandırılmıştır. Creative Commons Attribution Lisansı, kullanıcıların bir makaleyi kopyalamasına, dağıtmasına ve nakletmesine, makaleyi uyarlamasına ve makalenin ticari olarak kullanılmasına imkan tanımaktadır. CC BY lisansı, yazarına uygun şekilde atfedildiği sürece açık erişimli bir makalenin ticari ve ticari olmayan mahiyette kullanılmasına izin vermektedir.
