GİRİŞ
Yanık önemli bir fiziksel ve psikolojik travma olup, genellikle önlenebilir olarak kabul edilmektedir. Yanığın iyileşme süresini, morbiditesini ve mortalitesini etkileyen en önemli faktörlerin; yanık yüzeyinin genişliği ve derinliği olduğu belirtilmektedir. Yanık alanının hesaplanmasında; erişkinlerde “9’lar kuralı”, çocuklarda ise “Lund-Browder Şeması” kullanılmaktadır. Yanık derinliğine göre; birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü derece yanık ya da yüzeyel, yüzeyel dermal ve derin dermal ve tam kat yanıklar olarak sınıflanabileceği bildirilmektedir (1-4).
Yanıkta özel bölge olarak adlandırılan baş, boyun, el, perine ve ayak yanıklarının, vücudun görece olarak daha küçük bir alanını kaplamalarına rağmen, diğer bölgelerdeki aynı derinlik ve genişlikteki yanıklara oranla daha fazla fonksiyonel ve estetik deformitelere yol açtığı belirtilmektedir (5-7).
Dünyada, her yıl milyonlarca hastanın yanık nedeni ile hastanelere başvurduğu ve tedavi edildiği bilinmektedir. Ancak toplumda meydana gelen yanıklı olguların gerçek sayısının belirlenmesinde zorluklar yaşanmaktadır. Bu duruma yüzey alanı küçük yanıklı hastaların sağlık kuruluşlarına başvurmamalarının neden olduğu belirtilmektedir (8). Hastaneye başvurmayan olgularda adli tıbbi değerlendirme yapılamayacağı için istismar ve ihmal konularında adli-tıbbi sorunlara neden olacaktır.
Yanık nedeni ile tıbbi merkeze başvurmuş olan çocuk hastaların çocuk istismarı yönünün de unutulmaması gereklidir. Yanık yaralanmalarının çocuk ihmali olgularının yaklaşık %10’unu oluşturduğu ve hastaneye başvuran çocuk yanık olgularının da yaklaşık %10’unun çocuk ihmali ya da istismarı sonucunda geliştiği belirtilmektedir. Kasti ve ihmal sonucu yanan çocukların hemen hepsi 10 yaşın altındadır ve özellikle 2 yaşın altında daha sık olduğu belirtilmektedir (9). En fazla yanığın gözlendiği 2-3 yaş grubunda ebeveynlerin dikkatsizliklerinin önemli ölçüde rol oynadığı kabul edilmektedir (10-12).
Yanık olgularının medikolegal olarak değerlendirilmesinde, yaralanmaların ağırlık derecelerini belirlemede bir standart oluşturmak amacı ile ülkemizde “Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, Adli Tıp Uzmanları Derneği ve Adli Tıp Derneği tarafından düzenlenen Yeni Türk Ceza Kanunu Çerçevesinde Düzenlenecek Adli Raporlar İçin Kılavuz”dan yararlanılmaktadır. Kullanılan kılavuz 2013 ve 2019 yıllarında güncellenmiştir (13). Anatomik skorlama sistemlerinden olan Kısaltılmış Yaralanma Cetveli ülkemizde adli olguların medikolegal görüş hazırlanmasında kullandığımız kılavuzda temel ölçütleri oluşturmaktadır (13). Hastalardaki lezyonların ve klinik durumun ağırlık derecesinin belirlenmesinde; Fizyolojik Travma Skorlarından olan; Glasgow Koma Skoru, Travma Skoru, Düzeltilmiş Travma Skoru, CRAMS Skoru’nun da kullanıma dahil edilmesi uygun olacaktır.
Yanık olgularının Amerikan Yanık Derneği [American Burn Association (ABA)], tarafından 2006 yılında düzenlenen Yanık Merkezi Sevk Kriterleri [Burn Center Referral Criteria (BCRC)] ile yanık hastalarını ağırlığına göre on parametrede değerlendirdiği görülmektedir (14). Bu kriterler Tablo 1’de gösterilmiştir. ABA, BCRC’de belirtilen özel bölgede meydana gelen ikinci derece yanıkların medikolegal değerlendirmelerde kolaylık sağlayabilir.
Çalışmamızda; ABA, BCRC’de esas alınarak termal yanıklı hastaların medikolegal değerlendirmelerinde kullanmakta olduğumuz kılavuzun geliştirilmesi için öneriler getirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEMLER
Çalışmamızda İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi, Sağlık Bakanlığı İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Sağlık Bakanlığı İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne bir yıl içinde ayaktan başvuran ve yatan tüm akut termal yanıklı 588 hastanın hasta dosyaları retrospektif olarak taranarak veriler elde edilmiştir.
Bulgular; erişkin, geriatrik ve çocuk yaş grupları, cinsiyet, yanık türü, derinliği, alanı ve bölgesi, medikolegal değerlendirmelerde kullanılan 5 yaş ve altı sınırını, çocukluk çağı sınırı olan 18 yaş ve geriatrik yaş sınırı olarak belirtilen 65 yaş dikkate alınarak ABA BCRC’ne göre sevk durumu değerlendirilmiştir.
İstatistiksel Analiz
Veriler SPSS 15.0 programında değerlendirilip, tanımlayıcı istatistikler için yüzde, oran, ortalama ve standart sapma, karşılaştırmalı analizlerde ki-kare testi kullanılmış ve p<0,05 anlamlı farklılığın göstergesi olarak kabul edilmiştir. Veriler tablolar halinde sunulmuştur.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 588 hastanın 314’ünün (%53,4) erkek, 274’ünün (%46,6) kadın olduğu, en küçük hastanın bir aylık, en büyük hastanın 93 yaşında, ortalama yaşının 20,68±21,30 olduğu belirlendi. Beş yaş ve altında 233 (%39,6), 18 yaş altında 318 (%54,1), 65 yaş üstünde 17 (%2,89) hastanın olduğu görüldü.
Tüm hastaların yanıktan etkilenen vücut yüzdeleri incelendiğinde; 374 (%63,6) hastanın %0-5 toplam vücut yüzey alanı (TVYA) yandığı, 115 (%19,5) hastanın %6-10 TVYA yandığı görüldü.
Tüm hastaların yanan vücut bölgeleri 9’lar kuralına göre incelendiğinde; 231 (%39,3) hastada birden fazla vücut bölgesinde, 121 (%20,6) hastada sadece üst ekstremitesinde yanık olduğu görüldü. Beş yaş altındaki 233 hastanın yanan vücut bölgeleri 9’lar kuralına göre incelendiğinde; 129 (%55,3) hastada birden fazla vücut bölgesinde, 44 (%17,1) hastada sadece alt ekstremitesinde yanık olduğu görüldü.
Tüm hastaların yanık türleri cinsiyetlere göre incelendiğinde; kadınlarda sıcak sıvılar ile yanma oranının erkeklere göre daha fazla olduğu belirlendi (ki-kare: 17.070, p<0,001). Beş yaş altındaki hastaların yanık türleri cinsiyetlere göre incelendiğinde; anlamlı fark bulunamamıştır (ki-kare: 3,079, p=0,079). Beş yaş üstünde ise kadınlarda sıcak su ile yanma erkeklere göre anlamlı olarak fazla bulunmuştur (ki-kare: 36.192, p<0,001).
Çalışmamıza alınan 588 olgunun yanık türlerinin ABA BCRC göre dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tüm olguların yanık türlerinin medikolegal değerlendirmesi ve ABA BCRC’ne göre incelendiğinde; sıcak katı cisimler ile temas ve alev ile yanan olgularda arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Sıcak sıvılar ile yanan olgularda ise; yaşamsal tehlike niteliğindeki lezyonların ABA BCRC göre önerilen olguların oranı, basit tıbbi müdahale ile giderilemeyecek ve giderilebilecek niteliğindeki lezyonlarda istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05).
Tüm hastaların, ≤5 yaş, <18 yaş ve >65 yaş grubundaki hastaların ABA BCRC’ne göre medikolegal değerlendirmenin dağılımı Tablo 3’de gösterilmiştir.
Tüm olguların yanık türlerinin vücuttaki yanık derecelerine bakıldığında; sıcak katı cisimlerle temasta erkeklerde en sık (%46,7) birinci derecede yanık, kadınlarda (%42,9) ikinci derecede yanık olduğu, sıcak sıvılarla temasta erkeklerde en sık (%62,9) ikinci derecede yanık, kadınlarda en sık (%47,3) ikinci derecede yanık olduğu, alev ile temasta erkeklerde en sık (%52,5) ikinci derecede yanık, kadınlarda en sık (%60,0) mikst tip yanık olduğu görüldü. Tüm hastaların yanık türlerinin yanık derecelerine göre dağılımı Tablo 4’de gösterilmiştir.
Tüm olguların yanık türlerinin ABA’nın Yanık Merkezi Sevk Kriterlerinde belirtilen özellikli bölgelere göre yandığı gölgeler incelendiğinde; sıcak katı cisimlerle temasta erkeklerde en sık (%46,7) elde yanık, kadınlarda en sık (%50,0) elde yanık olduğu, sıcak sıvılarla temasta erkeklerde en sık (%39,2) özellikli bölge yanığı olmadığı, kadınlarda en sık (%42,0) özellikli bölge yanığı olmadığı, alev ile temasta erkeklerde en sık (%30,5) yüzde yanık, kadınlarda en sık (%53,3) yüzde olduğu görüldü. Tüm hastaların yanık türlerinin ABA’nın Yanık Merkezi Sevk Kriterlerinde belirtilen özellikli bölgelere göre dağılımı Tablo 5’de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Ülkemizde yanıklı hastaların medikolegal değerlendirmesinde sorunlar yaşandığı bilinmektedir. Medikolegal değerlendirmelerde, klinik durumun ağırlık derecesinin belirlenmesinde; yanık derinliği - alanı ve yaşın ağırlığa etkisi olarak sadece 5 yaş ve altı yer almaktadır.
Çalışmamıza alınan 588 hastanın %53,4’ünün erkek, %46,6’sının kadın, %39,6’sının beş yaş ve altında, %54,1’inin on sekiz yaş altında, %3,06’sının 65 yaş üstünde olduğu saptandı. Literatürde hastaların %56,3-%66,2 arasında erkek %33,8-%43,7 arasında kadın olduğu ve çalışmamız ile uyumlu olduğu görüldü (15-17). Hastanelere yanık nedeniyle getirilen çocukların, istismar ve ihmal yönünden de değerlendirilmesinin gerektiği unutulmamalıdır.
Çalışmamızda yanık türü olarak en sık %82,5 oranında sıcak sıvı yanıklarına rastlanıldı, literatürde de sıcak sıvılar ile yanmanın en sık yanık türü olduğu ve bu oranın %35,0-%93,2 arasında bulunduğu bildirilmektedir (12,18-23). Kişilerin günlük yaşamlarındaki değişiklikler ve kültürel özellikler yanık türlerini etkilemektedir. Ülkemizde kültürel nedenlerle çay ve/veya çay suyuna bağlı olarak yanık olaylarının da sık olduğu belirtilmektedir (12,15).
Çalışmamızın yanan TVYA ortalamasının %6,06±6,40 olduğu, hastaların %83,1’inin yanan TVYA’nın %10’un altında olduğu gözlendi. Literatürde TVYA’nın ortalamasının %10’un altında olduğu ve TVYA’nın %46,9-78,3 arasında olduğu belirtilmektedir (17-22,24).
Çalışmamızın yanık türlerinin ABA BCRC’ye göre incelenmesinde; alev ile temas sonucu etkilenen hastaların %93,2’sinin ABA BCRC’ye göre sevk edilmesi gerektiği ve bu oranın sıcak katı cisimlerle temas ve sıcak sıvılar ile temas sonucu etkilenen hastalardan daha fazla olduğu gözlendi (Tablo 2). Literatürde ise 18 yaş altındaki hastalarda daha çok alev ve sıcak katı cisimlerle temas sonucu yanıkların bir üst merkeze sevk edilmesinin önerildiği belirtilmektedir (25,26).
Çalışmamızda hastaların medikolegal değerlendirmelerine göre %5’inde yaşamsal tehlikeye neden olabilecek nitelikte klinik bulguya rastlandığı ve bu oranın benzer çalışmalardan daha düşük olduğu (%11,8-14) gözlenmekle birlikte literatürde termal yanıklı hastalar ile birlikte elektrik, kimyasal yanıklı hastaların da yer almasının bu farklılığa neden olduğu düşünülmüştür (19,27).
Çalışmamızda beş yaş ve altındaki hastaların tamamına yakınının (%93,1) sıcak sıvılarla yandığı görüldü. Literatürde bu oranın %90,0-%92,0 arasında olduğu görüldü (10,19,28). Ülkemizde kültürel nedenlerle çay ve/veya çay suyuna bağlı olarak yanık olaylarının da sık olduğu belirtilmektedir (12,19).
Çocuklarda fiziksel istismara bağlı yanık olgularının bulguları; el-ayakta, sırtta ve kalçada sigara yanıkları, eldiven tarzında elde sıcak suya batırma yanığı, vücudun herhangi bir yerinde bir alete benzer yanık tipleri olabileceği belirtilmektedir (29). Çalışmamızda incelediğimiz tıbbi kayıtlarda, çocuk ihmali veya istismarı yönünden adli olgu bildirimi yapıldığını gösteren veya bu konudaki bir şüpheyi gösteren kayda rastlanmadı. Üç yüz on sekiz yanıklı çocuk hastanın herhangi birinde çocuk istismarı veya ihmali yönünden hekimler tarafından dikkate alınmaması dikkat çekicidir.
Çalışmamızda yaşlı hastalarımızın (65 yaş üzeri) yanık türleri incelendiğinde; %55,6’sı sıcak sıvı yanıkları, %44,4’ünün alev yanıkları olduğu görüldü. Literatürde yaşlı hastalarda yapılan çalımalarda; sıcak sıvılar ile yanıkların %26,0-%39,8 arasında, alev yanıklarının %52,7-%64,0 arasında olduğu belirtilmektedir (30-32). Geriatrik yaş grubundaki hastaların; yaşlı ihmali/istismarı yönünden değerlendirmelerinde yanık türleri ve yanıklı alanların yüzey alanlarının da dikkate alınması gerekmektedir.
SONUÇ
Yanıklı hastaların medikolegal değerlendirilmesinde; Anatomik Travma skorlama yöntemlerinden biri olan, Kısaltılmış Yaralanma Cetvelini kullanımda olan kılavuzla uyumlu olduğu görülmekle birlikte, çalışmamızda kılavuzun ABA BCRC’de belirtilen ana başlıklarla uyumlu olmadığı gözlenmiştir. Anatomik skorlama sistemlerinin yanıklı hastaların klinik durumlarının ağırlık derecelerinin belirlenmesinde tek başına kullanılmasının güvenilir olmayacağı, fizyolojik skorlama sistemleri üzerinden kriterler geliştirerek uygulamaya geçirilmesinin, yanıklı hastaların medikolegal değerlendirmesi için kullanılan kılavuzdan daha kapsamlı ve güvenilir olacağı düşüncesindeyiz.
Yanıklı hastaların medikolegal değerlendirmelerinde klinik durumun ağırlık derecesinin belirlenmesinde şu anda var olan yaş sınırının (5 yaş ve altı) yerine çocukluk çağı yanık olaylarının ve yaralanmalarının etkilerini dikkate alan uluslararası protokollerde de belirtilen yaş sınırlarına uygun düzenlemeler yapılması gerektiğini önermekteyiz. Bu sınırlar, çalışmamızda da incelediğimiz 5 yaş ve altı aralığı, 6-18 yaş aralığı ve 65 yaş üstü gibi farklı gruplara ayrılarak medikolegal değerlendirmelerde kullanılabilir. Önerdiğimiz yaş grupları için yanık derecesinin ve etkilenen vücut alanının sınırlarının kılavuzda belirtilen %5 ve %20 değerleri yerine sırasıyla %5, %10 ve %15, %20 değerleri gibi daha sık aralıklarla yer alması gerektiği düşüncesindeyiz.
ABA BCRC’de yer alan perine, el, ayak, yüz gibi özellikli vücut bölgeleri yanıklarının da her yaş gurubu için geçerli olacak şekilde kılavuzda yer bulması gerektiğini önermekteyiz.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan/Girişimsel Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan 22.09.2010 tarih ve 2010 /12-50 karar no yazı ile izin alınmış olup Helsinki Bildirgesi kriterleri göz önünde bulundurulmuştur.
Danışman Değerlendirmesi: İç danışmanlarca değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: G.K., İ.Ö.C., Z.D.U., H.V., Dizayn: G.K., İ.Ö.C., H.V., Veri Toplama veya İşleme: G.K., Analiz veya Yorumlama: G.K., İ.Ö.C., Z.D.U., Literatür Arama: G.K., Yazan: G.K., İ.Ö.C., Z.D.U.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.