GİRİŞ

Kardiyovasküler sistem hastalıkları ani ölümler arasında ilk sırada yer almakta olup kalp dışı en sık neden aort anevrizma rüptürleridir. Aort diseksiyonu ciddi kardiyovasküler komplikasyonlardan biridir ve yüksek mortalite ile ilişkilidir. Olguların çoğunda mortalite hastane dışında gerçekleşir. Bu nedenle gerçek insidansını tespit etmek zordur (1,2). İnsidansı 100.000’de 2,9-3,5 olarak düşünülse de yapılan son epidemiyolojik çalışmalarda daha yüksek olduğu gösterilmiştir (3-6). Çoğunlukla tanısı ya atlanır ya da otopsi yapılmadan saptanamaz (7). Kırk-60 yaş arasında ve erkeklerde daha fazla görülmektedir (8).

Aort diseksiyonu koroner arter lümenlerini tıkayarak miyokardiyal iskemi gibi nadir komplikasyonlara da yol açabilir (9).

Bu çalışmada, non-travmatik aort diseksiyonuna bağlı ölümlerin demografik özellikleri ile anevrizma ve diseksiyon riskini artıracak bulguları ortaya koymayı amaçladık. Ayrıca diseksiyon sonrası gelişen komplikasyonların histopatolojik bulgular eşliğinde ortaya konması da planlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Bu çalışma Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Eğitim ve Bilimsel Araştırma Komisyonu onayı ile gerçekleştirildi (21589509/2018/694-18.09.2018).

2014-2018 yılları arasında Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi’nde otopsileri yapılan non-travmatik aort diseksiyonu tanısı alan 138 olgu retrospektif olarak incelendi. Yaş ve cinsiyet dağılımı ile, vücut kitle indeksi, diseksiyon tiplerinin dağılımı, organlardaki diseksiyon sonrası gelişebilecek komplikasyonlar ve aort duvarındaki histopatolojik değişiklikler değerlendirilmiştir.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) V21 2012 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) yanı sıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Etik Beyan

Bu çalışma için Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Bilimsel Çalışma İzin Kurulu’ndan 18.09.2018 tarih ve 21589509/2018/694 sayı ile izin alınmış olup Helsinki Bildirgesi kriterleri göz önünde bulundurulmuştur.

BULGULAR

2014-2018 yılları arasında Adli Tıp Kurumu Morg İhtisas Dairesi’nde yapılan 26.804 otopsiden %0,5’i (n=138) non-travmatik aort diseksiyonuna bağlı ölümdü. Olguların %73,2’si (n=101) erkek, %26,8’i (n=37) kadındı. Ortalama yaş 50,97±16,16 (14-89), ortalama kilo 84,22±19,70 (41-145) kg, ortalama vücut kitle indeksi (VKİ) 29,26±6,03 (18,22-55,42) kg/mt² olarak saptandı (Tablo 1).

Erkeklerde ortalama yaş 48,42±15,21 (14-82), kadınlarda ortalama yaş 57,95±16,81 (32-89) idi. Erkeklerde ortalama VKİ 28,97±5,31 (18,22-42,76), kadınlarda ortalama VKİ 30,05±7,71 (18,22-55,24) olarak saptandı.

Altıncı dekadda olgu sayısı en yüksekti (Şekil 1).

Diseksiyon tipine göre değerlendirildiğinde De Bakey sınıflamasına göre olguların %30,4’ü (n=42), tip I, %56,5’i (n=78) tip II, %8,7’si (n=12) IIIa, %4,4’ü (n=6) tip IIIb idi (Şekil 2). Stanford sınıflamasına göre ise %86,2’si (n=119) tip A, %13,8’i (n=19) tip B idi (Şekil 3).

Olguların %5,1’inde (n=7) biküspit aort kapak vardı.

Otopsi bulgularına bakıldığında %67,4’ünde (n=93) kardiyak tamponad, %15,9’unda (n=22) tamponad ve hemotoraks, %11,6’sında (n=16) hemotoraks mevcuttu. Vücut boşluklarındaki kanamalar Tablo 2’de ayrıntılı olarak verilmiştir.

Histopatolojik bulgulara bakıldığında olguların %28,2’sinde (n=39) ateroskleroz, %21,7’sinde (n=30) elastik dejenerasyon, %10,8’inde (n=15) kistik medyal nekroz mevcuttu. %55,8’inde (n=77) damar duvarındaki patolojik değişiklik belirtilmemişti.

Akciğer bulgularına bakıldığında %34,8’inde (n=48) yaygın intraalveoler kanama, %6,5’inde (n=9) fokal intraalveoler kanama mevcuttu. Kalp bulguları incelendiğinde %2,2’sinde (n=3) miyokard enfarktüsü görüldü.

TARTIŞMA

Aort patolojileri mortalitenin yüksek olduğu acil tedavi gerektiren bir durumdur. İlk 24 saatte mortalitenin %20 civarında olduğu, bir haftanın sonunda ise %60’lara çıktığı belirtilmiştir (10). Ani başlayan göğüs ağrısı en sık semptom olsa da serebral hipoperfüzyona bağlı senkop, bilinç değişikliği ve felç bulguları tanıyı zorlaştırır (11).

2003 yılında yayınlanan bir otopsi çalışmasında beş yıllık bir taramada 51 olgu tespit edilmiş bu olguların %74,51’i erkek, %25,49’u kadın cinsiyette saptanmıştır (8). Bizim çalışmamızda 2014-2018 yılları arasında 138 aort diseksiyonu olgusu tespit edilmiştir. Olguların %73,2’si (n=101) erkek, %26,8’i (n=37) kadın cinsiyette saptanmıştır. Cinsiyete göre aort diseksiyonu görülme oranında benzer bulgular elde edilmiştir (12). Artan otopsi sayılarının aort diseksiyonunun tanısının artmasında önemli bir faktör olabileceği gibi ateroskleroza sebep olabilecek obezitenin ve hipertansiyonun görülme sıklığındaki artış da aort diseksiyonu sayısındaki artışı açıklayan faktörler arasında sayılabilir. Çalışmamızda erkek ve kadınlarda ortalama VKİ normal sınırların üstünde bulunmuştur (Tablo 1). Bu durum da aort diseksiyonu artışının artan aterosklerotik değişikliklerle olan ilişkisini destekler niteliktedir.

Çalışmaya dahil ettiğimiz olguların ortalama yaşı 50,97 olarak bulunmuş olup kadınlarda 57,95, erkeklerde ise 48,42 olarak saptanmıştır. Ortalama yaş kadınlarda erkeklere göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05). Aort diseksiyonu olguları en fazla altıncı dekadda görülmektedir. Dokgöz ve ark. (8) çalışmasında yedinci dekadda olgu sayısı en yüksek sayıda bulunmuş, Doğan ve ark. (1) çalışmasında ise bizim çalışmamız ile benzer şekilde altıncı dekadda olgu sayısı en yüksek sayıdadır.

Yapılan çalışmalarda erkek cinsiyetinde anevrizma daha sık görülse de kadınlarda rüptür riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Yapılan hayvan deneylerinde ve moleküler çalışmalarda bu durumun dolaşımdaki östradiol düzeyi, östradiol reseptör ekspresyonu, elastin/kollajen oranı ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Pál ve ark. (13) çalışmasında da kadın hastaların ileri yaş grubunda arttığı belirtilmiştir (14-16).

Altmış yaş üstünde hipertansiyon, 40 yaş altında ise bağ doku hastalıkları ile biküspit aort kapağı, aort diseksiyonuna neden olan en sık etkenlerdendir (10). Ateroskleroz, aort koarktasyonu, sifiliz, posttravmatik komplikasyonlar da aort diseksiyonuna sebep olabilecek etkenler arasındadır (1). Ateroskleroz, enflamatuvar hücreler ve mediatörler aracılığı ile damar duvarını zayıflatarak aort duvarında anevrizmatik genişlemeye neden olarak rüptür ile komplike olur (16). Hipertansiyon ise media tabakasında kistik nekrozu kolaylaştırarak rüptür riskini artıran en önemli faktördür (1). Dokgöz ve ark. (8) çalışmasında olguların %43,14’ünde mikroskopik olarak aterom plakları saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da %28,2’sinde (n=39) aterom plakları saptanmıştır. Elastik dejenerasyon media tabakasında kistik nekroza neden olarak diseksiyonla sonuçlanır. Çalışmamızda olguların %21,7’sinde (n=30) elastik dejenerasyon ve %10,8’inde (n=15) ise elastik dejenerasyonun bir sonucu olan kistik medial nekroz izlenmiştir. Diseksiyon alanında yapılan histopatolojik incelemenin tanıyı destekleme ve literatüre gerçek istatiksel verilerin sunulması açısından çok önemli olduğunu düşünmekteyiz. Özellikle adli olguların değerlendirildiği otopsi çalışmalarında posttravmatik lezyonların diseksiyona neden olan diğer durumlardan ayrılmasında histopatolojik inceleme önem arz etmektedir (17).

Konjenital biküspit aort kapak toplumun %1-2’sinde görülür ve bu durum aort diseksiyonu ile komplike olabilir. Biküspit aort kapağı olan olguların aort duvarında kistik medial nekroz eşlik ettiği, aort kökünün daha zayıf olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda olguların %5,1’inde (n=7) biküspit aort kapak mevcuttu. Otopsilerde saptanan biküspit aort kapak olgularının aile yakınlarının bu açıdan taranması, mortalite ile sonuçlanan bu patolojik durumun takibi açısından oldukça önemlidir (18,19).

Aort diseksiyonunun iki ana komplikasyonu yalancı lümenin yırtılması ve gerçek lümen ve arter dallarının sıkışmasıdır. Proksimal diseksiyonların çoğu perikarda, az bir kısmı ise plevral kaviteye yırtılır. Distal diseksiyonlar ise plevral kaviteye, nadir olarak da perikarda, mediastene ve retroperitona yırtılır (20). Bizim çalışmamızda olguların %56,5’i (n=78) De Bakey sınıflamasına göre tip II, %86,2’si (n=119) Stanford sınıflamasına göre tip A diseksiyon olarak tespit edildi. %67,4’ünde (n=93) kardiyak tamponad, %15,9’unda (n=22) tamponad ve hemotoraks, %11,6’sında (n=16) hemotoraks saptandı. Yapılan çalışmalarda diseksiyonların çoğunun çıkan aortta olduğu belirtilmiştir (1,8,21). Bizim çalışmamızda da benzer bulgular elde edilmiştir. Aort diseksiyonu ile aniden ölen olgularda ölüm nedeni hemen her zaman yalancı lümeninin yırtılmasıdır (17). Aort diseksiyonu sonrası periferik dolaşımın bozulması renal yetmezlik, miyokard enfarktüsü, felç gibi komplikasyonlara da neden olur. Diseksiyon koroner arterlere kadar uzanıp avülsiyon, diseksiyon, tromboz ve flep oklüzyonu yaparak miyokard enfarktüsüne neden olup ani ölümle de sonuçlanabilir (9). Bizim çalışmamızda üç olguda miyokard enfarktüsü mevcuttu. Bu olguların birinde koroner arter lümeninde trombüs izlendi. Aort diseksiyonu olgularında hem alışılmadık komplikasyonları saptamak hem de ölüm sebebini belirlemek için koroner arterlerin de ayrıntılı olarak hem makroskopik hem de mikroskobik olarak incelenmesi oldukça önemlidir.

Bir diğer nadir komplikasyon olan difüz alveoler kanama, hemoptizi ve solunum sıkıntısı ile karakterize yaşamı tehdit eden bir durumdur. Daha çok bağ doku hastalıkları, vaskülitler ve koagülasyon bozukluklarında bildirilmiştir (22,23). Yapılan çalışmalarda nadir bir durum olduğu belirtilmiştir (22). Bizim çalışmamızda akciğerlerin histopatolojik incelemesinde olguların %34,8’inde (n=48) yaygın, %6,5’inde (n=9) fokal intraalveoler kanama mevcuttu. Anatomik olarak aort ve pulmoner trunkusun ortak adventisyayı paylaşmasına bağlı, posterior veya sol lateral duvar yırtılması sonucunda, ekstravaze kanın doğrudan sol pulmoner veya ana pulmoner arterlerin media ve adventisyasına girerek pulmoner interstisyum veya alveollere doğru ilerlemesi, Tip A aort diseksiyonlarında alveoler kanamanın altta yatan mekanizması olduğu düşünülmektedir. Ayrıca aorttan ekstravaze olan kanın yüksek basınç etkisiyle pulmoner interstisyuma geçerek intraalveoler kanamaya neden olduğu da düşünülmektedir (24,25). Bizim çalışmamızda Tip A diseksiyon olan olguların %38,6’sında (n=46) yaygın intraalveoler kanama izlenmiştir. Bu kanama diseksiyon sonrası olabileceği gibi resüsitasyon sonrası da gelişmiş olabilir. Resüsitasyon yapılmayan olgularla yapılacak yeni çalışmalar ile literatürü destekleyecek veriler açığa çıkabilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın retrospektif olarak tasarlanmış olması nedeniyle veriler dosya kayıtlarında mevcut olduğu kadarıyla incelenebilmiş olup olguların ayrıntılı klinik öykülerinin bilinmemesi en önemli kısıtlılığımızdır.

SONUÇ

Sonuç olarak aort diseksiyonu olgularında klinik öykü ile birlikte ayrıntılı bir makroskopik ve mikroskopik inceleme yapılmalıdır. Diseke alandan yapılacak histopatolojik inceleme alttan yatan etkenleri göstermede önemlidir. Otopsi çalışmaları, alışılmadık ve nadir görülen komplikasyonları belirleyebilmek, kalıtsal durumları tespit edip aile yakınlarına gerekli danışmanlıklar verilip erken tanı ve takibi sağlamak açısından önemlidir. Bununla birlikte otopsi sadece hastalığı tanıma ve anlamada değil hastalığa yönelik uygulanacak tedavi yöntemlerini belirleme açısından da kritik bir öneme sahiptir.

ETİK

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Bilimsel Çalışma İzin Kurulu’ndan 18.09.2018 tarih ve 21589509/2018/694 sayı ile izin alınmış olup Helsinki Bildirgesi kriterleri göz önünde bulundurulmuştur.

Danışman Değerlendirmesi: Dış danışmanlarca değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: A.B., T.D., Dizayn: A.B., A.K.B., M.N.A., Veri Toplama veya İşleme: A.B., A.K.B., M.N.A., Analiz veya Yorumlama: A.B., T.D., A.K.B., Literatür Arama: A.B., M.N.A., Yazan: A.B., T.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.