GİRİŞ
Madde kullanımı ve ilişkili bozuklukların yaygınlığı dünyada giderek artmaktadır (1,2). Madde kullanan bireylerin gerçek sayısı ve özelliklerini tümüyle belirlemek çok zordur (2). Madde kullanımına ilişkin bireysel ve sosyal sorunların hızla artması nedeniyle yasal düzenlemeler oluşturulmuştur (1,2).
Denetimli serbestlik (DS) sistemi ile madde kullananların gözlem altında kalması, takip edilmesi ve rehabilite edilmesi ve sonuç olarak bireyin topluma yeniden kazandırılması, toplumun korunması ve toplum refahının yükseltilmesi hedeflenmiştir (3). Toplumda madde bağımlısı olan bireylerin sayısının azaltılmasında ve bunların tedavi edilmesinde DS uygulamasının faydalı olduğu belirtilmiştir (3,4). Cezaevlerindeki aşırı kalabalıklaşma, fiziksel imkanlardaki yetersizlikler, kısa süreli cezaya mahkum edilen kişilerin sayılarının fazla oluşu ve bu kişilerin toplum içinde düzelmeleri ve iyileşmelerine yönelik anlayışın yaygınlaşması DS uygulaması için diğer nedenler olarak tanımlanabilir (4).
Bu çalışmada, tedavi ve DS tedbiri uygulaması nedeniyle başvuran bireylerin sosyodemografik, klinik ve suç özelliklerinin incelenmesi, uygulamanın sonuçları ve böylece katılımcıların sisteme uyumlarının değerlendirilmesi ve bu bireylerdeki diğer psikopatolojilerin tespit edilmesi amaçlandı.
GEREÇ ve YÖNTEMLER
Çalışmanın Yeri, Örneklemi ve Yürütülmesi
Çalışma Adli Tıp ve DS Poliklinikleri’nde yürütülmüş kesitsel bir araştırmadır. Çalışmaya adli makamlar tarafından “Tedavi ve Denetimli Serbestlik Tedbiri ve Bu Tedbirin Yerine Getirilmesi” kararı nedeniyle 15.10.2017- 01.03.2018 tarihleri arasında başvuran 145 katılımcı dahil edildi (5). Bireyler bilgilendirilerek yazılı ve sözlü onamları alındı.
Çalışmaya katılmayı reddeden (n=7) ve 18 yaş altı olan (n=2) bireyler çalışmaya dahil edilmedi. Tedavi uygulamaları Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nce yayımlanan 25/03/2015 tarihli, 2015/11 Genelge sayılı “Denetimli serbestlik tedavi hizmetleri” konulu genelge ile düzenlenmektedir (6). Çalışma yürütülürken ilgili genelgede belirtilen DS tedavi hizmetleri rutin kurallarına uyuldu.
DS sistemi uygulaması üç veya altı başvurulu programlar halinde gerçekleştirilmektedir. Üç başvurulu programda, en fazla iki haftalık aralıklarla toplamda üç defa idrarda madde değerlendirmesi için örnekler verilir. Üç idrar analizi sonucu da negatif ise tedavisine gerek olmadığına karar verilmekte ve kişinin DS tedbir süreci takiplerine DS müdürlüğü tarafından devam edilmektedir. Üç başvurulu program içerisinde iken yapılan idrar analizlerinden en az birisi pozitif tespit edilen olgular altı başvurulu ayaktan DS madde bağımlılığı eğitim programına alınmaktadırlar. Bu programda da olguların idrar analizleri süre olarak aynı sıklıkta yapılmaktadır. Ayrıca görevli psikiyatri uzmanı ve/veya psikologlar tarafından olgularla eğitim programının haftalık konuları işlenmekdir. Altı başvurulu program içerisindeki olgulardan; programa düzenli devam edenler, son üç idrar analizi negatif tespit edilenler, idrar numunesi verme sırasında görevlilerle sorun yaşamayanlar, psikiyatrik görüşmelere zamanında gelenler, toksik taramanın güvenilirliğini etkileyecek miktarda su içmeyenler, idrar analizi sonucunu etkileyebilecek herhangi bir ilaç kullanmayanlar veya kullandıkları tıbbi ilaçları doktor raporu ile belgelendirenler programa uyumlu olarak değerlendirilmektedir. Altı başvurulu programda iken, son üç idrar analizinden herhangi birisi pozitif olan olguların programları sonlandırılmasının ardından, kişinin tedavi amacıyla en yakın Alkol Madde Bağımlıları Tedavi ve Araştırma Merkezi’ne (AMATEM) sevk edilmesine yönelik DS müdürlüğüne bildirimde bulunulmaktadır. Klinik değerlendirme ve tedavi sürecinde DS Tedavi Hizmeti Kuralları’nı ihlal edenler için takipleri sonlandırılmaktadır (6).
İdrar numunelerinin toksik incelemesi, Biolis 24İ Premium analizör cihazı ile Homojen Enzim Immunoassay kiti kullanılarak yapıldı. Sıklıkla kullanılan toksik maddelerin analizinde çoğaltılmış enzim immunoassay yöntemi kullanıldı. İdrar numunelerinin ilaç düzeyi analizlerinde; “metamfetamin” için 500 ng/mL, THC için 50 ng/mL, “benzodiazepinler” için 200 ng/mL, “barbituratlar” için 200 ng/mL, “metadon” için 300 ng/mL, “amfetamin” için 1000 ng/mL, “fensiklidin” için 25 ng/mL, “morfin” için 300 ng/mL, “ekstazi” için 500 ng/mL, “asetilmorfin” (6AM) için 10 ng/mL, “bonzai” (K2-1) için 20 ng/mL, “bonzai” için (K2-2) 10 ng/mL, “buprenorfin” için 5 ng/mL ve son olarak “kokain” için 300 ng/mL eşik değer (pozitiflik için minimum değer) olarak kabul edildi.
Çalışma başlıca yazarın tez çalışması verileri kullanılarak yapılmıştır. Çalışmanın uygulanabilmesi için yerel Etik Kurulu’nun 24/10/2017 karar tarihli ve 2017/7-31 sayılı onayı alındı.
Çalışmada Kullanılan Veri Formları
Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu
Çalışmaya katılan her kişiye çalışmanın konusu, amacı ve kısaca yöntemi hakkında bilgi içeren form verildi, katılımcılardan bu formu dikkatle okumaları istendi. Özgür iradeleriyle çalışmaya katılmaya karar verirlerse bu formu imzalamaları istendi.
Katılımcı Veri Formu
Çalışmada sosyodemografik veri olarak; cinsiyet, yaş, yaş grubu, medeni durumu, eğitim durumu, meslek, şu anda kiminle aynı evde yaşadığı, düzenli olarak bir işte çalışıp/çalışmadığı, çalışıyor ise ortalama aylık gelirleri, sağlık güvencesi varlığı, yaşadığı yer incelendi.
Madde kullanımı verileri açısından sigara, alkol kullanımı, yaşam boyu en az bir kere herhangi bir madde kullanımı olup/olmadığı, varsa madde ilk kullanım yaşı, çoklu madde kullanımı varlığı, madde kullanım süresi ve sınıflaması, maddeyi ilk kullanma nedeni, daha önce maddeyi bırakmak için tıbbi tedavi alma durumu, şimdiye kadar herhangi bir psikiyatrik tedavi alıp/almama, ailede madde kullanım öyküsü varlığı değerlendirildi.
Son olarak; hayatının herhangi bir döneminde intihar girişimi varlığı, kendine zarar verme davranışı öyküsü, geçmişinde madde ilişkili suçlar (MİS) ve diğer adli suçlar (DAS) nedeniyle ceza öyküsü varlığı, arkadaş çevresinde madde kullanımı varlığı, toplam DS dosya sayısı, ailede herhangi bir ceza öyküsü varlığı, idrar numunesi toksikoloji sonucu ve DS birimince düzenlenen rapor sonucu gibi adli tıbbi değişkenler açısından araştırıldı. MİS; Türk Ceza Kanunu’nun 188. ve 191. maddelerinde yer alan suçlardır.
Çalışmaya 18 yaş altındaki pediatrik grup dahil edilmedi. Eğitim durumu olarak tamamlanan eğitim düzeyi değerlendirildi. Sigara kullanımı paket/yıl şeklinde kategorize edildi. Alkol kullanımı, kullanım sıklığına göre gruplandırıldı. Net asgari ücret 2017 yılında 1.400 TL, 2018 yılında ise 1.600 TL civarındaydı.
Belirti Tarama Listesi (Scl-90-R)
Belirti Tarama Listesi (Scl-90-R), Derogatis ve ark. (7) tarafından geliştirilmiştir. Dağ çalışmasında belirti tarama listesinin Türkiye’de geçerli ve güvenilir olduğunu saptamıştır (8). Bu liste, 90 sorudan oluşan güncel ve mevcut psikolojik semptomatik durumu belirlemek için kullanılan psikometrik bir araçtır. Psikiyatrik belirti ve şikayetleri taramak için kullanılmaktadır.
Katılımcılardan herkeste olabilecek yakınma ve sorunların bulunduğu listedeki tüm maddeleri dikkatlice okumaları, sonrasında ilgili maddedeki durumun son bir ay içerisinde kendisini ne ölçüde huzursuz ve tedirgin ettiğini değerlendirmeleri ve beş puanlık Likert ölçeğinde uygun puanı vermeleri istendi (8). Literatürde genel ve alt ölçek puanlama ortalamalarının 1’in üzerinde bulunması durumunda belirtilerin psikopatolojik düzeyde olduğu belirtilmiştir (9). Bu çalışmada katılımcılara SCL-90-R anketi uygulanarak psikiyatrik tanıların taranması ve saptanması planlandı.
İstatistiksel Analiz
Çalışmada kategorik değişkenler frekans ve yüzde, tanımlayıcı istatistikler ve sürekli değişkenler ise ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. Kategorik değişkenler gruplandırılarak, yüzdeleri hesaplandı ve frekansları karşılaştırmak için uygunluğa göre Pearson’ın ki-kare veya Fisher’in kesin testi kullanıldı. Tüm istatistiksel analizler, tablolar ve grafikler SPSS 22 (IBM Corp, Armonk, NY) programı kullanılarak yapıldı. P<0,05 olanlar anlamlı olarak kabul edildi. Çalışmanın güç analizi bir biyoistatistik uzmanı tarafından yapılmıştır.
BULGULAR
Olguların 142’si (%97,9) erkek, 3’ü (%2,1) kadındı. En küçük olgu 18, en büyüğü 56 yaşında olup; olguların yaş ortalaması 27,21±6,77 yıldı. Yüz üç (%71,0) olgunun 18-30 yaş genç erişkin grupta oldukları gözlendi. Katılımcıların %62,8’i bekardı. Bireylerin tamamlanan eğitim düzeylerine bakıldığında; %70,3’ünün (n=102) ortaokul mezunu veya bu düzeyin altında eğitime sahip oldukları görüldü. Olguların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Katılımcıların 48’i (%33,1) 6-10 paket/yıl aralığında sigara kullanmışken, 3 olgu (%2,1) hiç sigara kullanmadığını ifade etmiştir. Katılımcıların 60’ının (%41,4) ayda 1-3 kez alkol kullanımı olduğu öğrenildi (Tablo 2).
Çalışmada 8 olgu (%5,5) şimdiye kadar hiç madde kullanmamış/denememiş iken; 86 olgunun (%59,3) çoklu madde, 51 olgunun ise (%35,2) tek çeşit madde kullanım öyküsü bulunmaktaydı. Madde kullanan olgular içerisinde en sık esrar (n=137, %94,9) kullanıldığı saptandı (Tablo 3). Olguların madde kullanım süresi değerlendirildiğinde; 74’ünün (%54,0) 1-10 yıl arası madde kullanımının olduğu gözlendi (Şekil 1). Maddeyi ilk kullanma yaşı 12 ile 35 yaş arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 19,72±5,31 yıl olarak saptanmıştır. Madde kullanımına en sık 16-20 yaşları arasında başlandığı (%47,4), 30 yaş üzerinde madde kullanmaya başlamanın ise seyrek (%6,6) olduğu görüldü (Şekil 2). Katılımcıların madde ilk kullanım nedeninin (tek cevap verilmesi istenmiştir.); en sık heveslenme (n=52, %38,0) olduğu saptandı (Tablo 4). Madde kullanımı olan bireylerden sadece %14,6’sı (n=20) ayaktan ya da yatarak tedavi gördüğünü ifade etti. Çalışmaya katılanların 32’si (%22,1) önceden psikiyatrik tedavi aldığını söyledi. Psikiyatrik tedavi alanların yarısının depresyon tanısıyla takip edildiği anlaşıldı. Yirmi beş olguda ailede madde kullanım öyküsü olduğu öğrenildi. On yedisinde kardeşlerinde madde kullanım öyküsü mevcuttu.
Yetmiş beş katılımcı (%51,7) kendisine zarar verecek herhangi bir fiziksel davranışta bulunduğunu söyledi. On sekiz olguda intihar girişimi öyküsü olduğu öğrenildi. Olguların alınan öyküsüne göre; hayatında herhangi bir nedenden ceza almışların oranı %48,3 (n=70) idi. MİS nedeniyle cezası olanların oranı %31,0 (n=45), DAS nedeniyle ise yine %31,0 (n=45) saptandı. Kırk beş olgu (%31,0) ailesinde herhangi bir suç nedeniyle ceza alan biri olduğunu ifade etti. Bu olguların 29’unda ailesindeki ceza alan bireyin kardeşi olduğu görüldü.
Bireylerin eğitim düzeyleri ilköğretim mezunu ve altı ile lise mezunu ve üzeri olarak iki grupta gruplandırılarak değerlendirildiğinde; eğitim düzeyi ile suça karışma öyküsü [c2: 4,390, standart sapma (SS): 1, p=0,036], MİS (c2: 4,296, SS: 1, p=0,038) ve çoklu madde kullanımı (c2: 5,640, SS: 1, p=0,018) arasında anlamlı ilişki tespit edildi. İlköğretim mezunu ve altı eğitim düzeyine sahip bireylerin daha sık oranlarda suç işledikleri gözlendi. Ailede suç öyküsü ile bireysel DAS ilişkisi incelendiğinde; aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı tespit edildi (p=0,430). Katılımcıların %27,6’sına daha önce madde kaynaklı DS kararı uygulandığı anlaşıldı. Çalışmaya katılanların büyük çoğunluğunun (%84,8; n=123) arkadaş çevresinde de madde kullanıcısı olduğu tespit edildi. DAS arasında; en sık 21 olgu ile yaralama olduğu gözlendi (Tablo 5).
Çalışma katılımcılarına DS kararı gereğince yapılan idrarda toksik madde analizinde; olguların %76,6’sında (n=111) test sonucu negatif yani numunede herhangi bir toksik madde saptanmazken, %23,4’ünde (n=34) en az bir toksik madde çeşidi pozitif olarak saptandı. Otuz dört olgudan 22’sinde (%64,7) esrar tespit edildi (Tablo 6).
Düzenlenen rapor sonuçlarına göre; katılımcıların %75,9’unda (n=110) üç başvurulu programın ardında tüm idrar örnekleri negatif tespit edilerek tedavisine gerek olmadığı görüldü. Katılımcıların %17,2’sinin (n=25) ise altı başvurulu programda olup, son üç idrar örneğini negatif vererek, takip ve tedavi programına uyumlu oldukları saptandı. DS kararı alan bireylere uygulanan programların etkinliği incelendiğinde, tüm katılımcıların %75,9’u üç başvurulu programı başarılı şekilde tamamladığı görüldü. Altı başvurulu program içerisindeki 34 olgudan 25’inin (n=%73,5) programı olumlu olarak bitirdikleri anlaşıldı (Tablo 7).
Üç ve altı başvurulu programdaki olgular iki grup olarak incelenerek, sosyodemografik özelliklerine göre karşılaştırıldığında; 18-30 ve 31-40 yaş gruplarının neredeyse eşit oranda dağıldığı ve aralarında anlamlı fark saptanmadığı görüldü (p=0,957). Grupların medeni durum verilerinin benzer olduğu görüldü (p=0,724). Altı başvurulu programda, ortaokul mezunu ve altı; üç başvurulu programda ise lise mezunu ve üzeri eğitim düzeylerinin anlamlı olarak daha sık bulundukları saptandı (p=0,007). Meslek (p=0,410), gelir durumu (p=0,857), çoklu madde kullanımı (p=0,277), ailede madde kullanım öyküsü (p=0,555), ailede suç öyküsü varlığı (p=0,280), önceden DS kararı varlığı (p=0,545), ilk kullanım sırasındaki yaş grubu (p=0,583) ve DAS (p=0,059) verileri açısından anlamlı fark saptanmadı.
Katılımcıların Scl-90-R ölçek sonuçlarına göre; olguların 21’inde (%14,5) genel belirtilerin psikopatolojik düzeyde olduğu saptandı. Çoklu madde kullanan bireylerde, tek çeşit madde kullananlara göre (n=137) genel psikopatolojik belirtiler anlamlı olarak daha sık görüldü (c2: 7,429, SS: 1, p=0,006). Aynı şekilde obsesif-kompulsif (c2:5,970, SS: 1, p=0,015), kişiler arası duyarlılık (c2: 8,114, SS: 1, p=0,004) ve depresyon (c2: 5,650, SS: 1, p=0,017) belirtilerinin de anlamlı olarak daha sık bulunduğu saptandı. Diğer alt ölçek belirtilerinde fark saptanmadı. Üç ve altı başvurulu program içerisindeki olgular psikiyatrik belirti açısından incelendiğinde, aralarında fark saptanmadı (p=0,099).
TARTIŞMA
Madde kullanımı yaygınlığının artması tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de bireysel, ailesel ve toplumsal kapsamda sağlık yönünden, ekonomik ve sosyokültürel açılardan önemli bir sorundur (2,10).
Türkiye’de madde kullanımı ile ilgili çalışmalarda erkek olguların oranının %95,7-%99,5 arasında değiştiği belirtilmiştir (1,4,10-12). Bu çalışmada da benzer şekilde başvuran bireylerin yüksek oranda erkek olduğu (n=%97,9) gözlendi. Amerika’da yapılan benzer çalışmalarda, erkek oranının çalışmamıza göre daha düşük olduğu (n=%67,9 ve %69,2) görüldü (13,14). Becker ve ark. (15) çalışmasında, madde kullanımı olan kadınların daha şiddetli ve kısa sürede damgalandığı, daha fazla fiziksel şiddete maruz kaldığı, daha az sosyal destek aldıkları, tedavi almalarında birçok engel bulunduğu ve tüm bu nedenlerle daha fazla izole kaldıkları değerlendirilmiştir. Bu çalışmada erkek oranının belirgin yüksekliği, Türk toplumunda bahsedilen durumların mevcut olması ve madde kullanımı olan kadınlara karşı ciddi ön yargı bulunması nedenlerine bağlandı.
Madde kullanımının Avrupa ve dünya genelinde öncelikle genç nüfusu etkileyen bir sorun olduğu iyi bilinmekte olup, Türkiye’de de benzer bir durum söz konusudur (12). Türkiye’de madde kullanımı olan bireylerin incelendiği çalışmalara bakıldığında, Eren ve ark. (16) çalışmasında örneklemin yaş ortalaması 25,0±6,3; Avci ve ark. (17) çalışmasında ise 28,3±9,2 olarak bulunmuştur. Benzer şekilde bu çalışmada da yaş ortalaması 27,21±6,77 yıl olarak saptandı. Katılımcıların büyük çoğunluğu 103 (%71,0) olgu ile 18-30 yaş grubundaki genç yetişkinlerdi. Moss ve ark. (18) çalışmasında, madde kullanımının genç yetişkin yaş grubunda daha yaygın olduğu bildirilmiştir. Tüm çalışmaların ortak noktası, madde kullanımının genç yetişkin yaş grubunda daha yaygın olmasıdır. Türkiye’de ve dünya genelinde bu bireylerde madde kullanımına neden olan faktörlerin detaylı incelenmesi ve elde edilecek sonuçlar doğrultusunda gerekli önlemlerin alınması gerektiği düşünüldü.
Yapılan benzer çalışmalarda DS programına alınan bireylerin çoğunun (%60,0-%71,2) bekar olduğu belirtilmiştir (16,19). Sunulan bu çalışmada, katılımcıların %62,8’inin bekar olması benzer çalışmalarla uyumlu bulundu. Katılımcıların çoğunluğunun genç erişkin bireylerden oluşması nedeniyle bekar oranının fazla olduğu düşünüldü. Türk toplumunun aile kavramına verdiği önem ve bu konudaki hassasiyeti ile birlikte toplumdaki madde kullanan bireylere karşı negatif tutumun, evli bireyleri madde kullanımından uzaklaştırmış olabileceği değerlendirildi.
Çalışmalarda madde kullanan bireylerin çoğunluğunun (%66,3-%81,0) ilköğretim mezunu ve altı eğitim düzeyi olduğu gözlendi (4,11,12). Bu oranın çalışmamızda %70,3 olması önceki çalışmalar ile uyumlu bulundu. Madde kullanımını azaltmak için; bireylerin ilköğretim döneminden itibaren madde konusunda eğitilmesi ve bu konudaki toplumsal farkındalığın artırılması gerektiği düşünüldü.
Katılımcılar düzenli çalışma durumu, meslek ve gelir düzeylerine göre değerlendirildiğinde; Yazici ve ark. (12) düzenli bir işi olanları %59,6; çalışmayanları ise %31,6 oranında bulmuştur. Aslan ve Hocaoglu (4) çalışmasında, aylık geliri 2.000 TL altında olanları %92,5 olarak saptamıştır. Çalışmamızda tüm katılımcıların %27,6’sı işsiz olduğunu belirtmiştir. Tüm katılımcıların %80,7’sinin 2.000 TL altında aylık gelire sahip olduğu saptandı. Bahsedilen tüm çalışmalarda, madde kullananların genellikle düşük gelir düzeylerine sahip ve dikkate değer oranda işsiz oldukları anlaşıldı. Henkel (20) işsizliğin madde kullanımına, madde kullanımının da işsizliğe yol açtığını dolayısıyla iki durum arasında kısır bir döngü olduğunu belirtmiştir. Çalışmamızda elde edilen bulgular bu görüşü desteklemektedir.
Yazici ve ark. (12) katılımcıların %89,1’inin ailesi ile birlikte ve %78,8’inin ise şehir merkezlerinde yaşadığını ifade etmiştir. Çalışmamızda olguların %80,0’ı il merkezinde, %91,7’si ise ailesi ile birlikte yaşamaktaydı. Madde kullanan bireylerin toplumdan ve günlük yaşamdan soyutlanmadıkları ve sosyal ilişkilerini sürdürdükleri değerlendirildi.
Aslan ve Hocaoglu (4) çalışmasında, hayatları boyunca bir süre sigara içen veya halen sigara içenlerin oranının %96 olduğunu tespit etti. Bu oran çalışmamız ile (%97,9) uyumluydu. Zorlu ve ark. (11) madde kötüye kullanımı olan bireylerde alkol kullanımı veya yoksunluğunun sorgulanması gerektiğini böylelikle ciddi yoksunluk bulgularının veya alkol ilişkili sağlık sorunlarının gelişmesinin önlenebileceğini ifade etmiştir. Ek olarak, bu bireylerde alkol kullanımının görülmesinin madde kullanım bozukluğu tedavisini olumsuz etkilediğini, bu nedenle alkol tedavisinin DS sürecine olumlu katkısının olacağını belirtmiştir (11). Bu çalışmada hayatlarında en az bir kez alkol kullananların %92,4 oranında olduğu saptandı. Poscia ve ark. (21) aşırı alkol tüketimi, sigara ve madde kullanımının birbiriyle ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Madde kullanımı olan bireyler baş etme yöntemi olarak sigara ve/veya alkolü tercih ediyor olabilirler.
Esrar, dünya çapında en yaygın kullanılan maddedir (22). Benzer çalışmalarda esrar kullanımı oranı %85,2-%99,5 arasındaydı (10,11). Çalışmamızda madde kullananların %94,9’u yaşamları boyunca en az bir kez esrar kullanmıştır. En sık esrar kullanımı ve bireylerin çoğunun düşük gelire sahip olduğu düşünüldüğünde; düşük gelirli bireylerin esrarı ucuz ve kolay bir şekilde elde ettikleri düşünüldü.
Çalışmada katılımcıların madde ilk kullanım yaş ortalaması 19,72±5,31 yıl olarak saptandı. Goreishi ve Shajari (23) çalışmasında yaş ortalamasını 19,45 yıl saptamış olup, çalışmamız ile uyumluydu. İşsizlik, düşük eğitim düzeyi, heyecan arama isteği, kötü arkadaşlık, olumsuz aile ilişkileri, merak, psikiyatrik hastalık öyküsü gibi etkenler nedeniyle bireylerin gençlik döneminde daha sık madde kullanımına yöneldikleri bilinmektedir. Sunulan çalışmada katılımcıların en sık madde ilk kullanım nedeninin merak olduğu belirlendi.
Katılımcıların %59,3’ünün çoklu madde kullanım öyküsü olduğu görüldü. Çalışmamızdaki çoklu madde kullanım oranının benzer çalışmalardan daha yüksek oranda (%1,6-%49,2) olduğu tespit edildi (1,16). Madde ilk kullanım yaşı küçüldükçe, çoklu madde kullanım riski önemli ölçüde artmaktadır. Madde kullanmaya on beş yaşından önce başlayanlarda, yirmi bir yaş sonrasında başlayanlara göre madde kullanım bozukluğunun görülmesi yaklaşık 7 kat daha sıktır (2). Bireylerin beyin gelişimi tamamlandıkça madde kullanım ve bağımlılık riski azalmaktadır (2). Çalışmamızda çoklu madde kullanımının yüksek oranda görülmesinin nedeni; çalışma örnekleminin çoğunluğunun (%70,0) madde kullanmaya beyin gelişimi tamamlanmadan, yirmi yaş altında başlaması olduğu düşünüldü. Bhalla ve ark. (24) çalışmasında genç yaş, düşük eğitim düzeyi, zayıf sosyoekonomik düzey ve erkek cinsiyetin çoklu madde kullanımı için risk faktörleri olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda ise çoklu madde kullanımı ile genç yaş ve düşük eğitim düzeyi arasında anlamlı ilişki saptandı ancak gelir düzeyleri açısından grupların benzer olduğu görüldü. Çalışmamızda yüksek gelirli olgu sayısının azlığının bu duruma neden olmuş olabileceği düşünüldü. Ayrıca her ne kadar gelir düzeyi grupları arasında çoklu madde kullanımı benzer oranlarda olsa da, kullanılan madde çeşitlerinin farklı dağılmış olabileceği de unutulmamalıdır.
Bu çalışmada, madde kullananlar içerisinde ayaktan ya da yatarak tedavi görenlerin oranının sadece %14,6 olduğu saptandı. Bu oranın, Turan ve Yargic’in (10) Türkiye’de yaptıkları çalışma ile birebir uyumlu olduğu görüldü (10). Madde kullanımı olan bireylerin tedavi başvuru oranlarını artırmak için; toplumun madde konusunda bilinçlendirilmesi, madde tedavi merkezlerinin etkinliğinin ve sayılarının artırılması, DS uygulamalarının verimli olarak yürütülmesi ve madde kullanan bireylere sosyal destek sağlanması gerektiği düşünüldü.
Çalışmada olguların %12,4’ünün intihar girişiminin olduğu anlaşıldı. Bu oranın Yalcin ve ark. (25) çalışması ile benzer olduğu (%17,1) saptandı. Ayrıca bahsedilen çalışmada intihar girişiminde bulunmanın yaşam boyu en az bir defa madde kullanma riskini 2 kat artırdığı ortaya koyulmuştur (25). Bu nedenle intihar düşüncesi veya intihar girişimi gibi şiddetli psikiyatrik semptomları bulunan bireyler, madde kullanımı açısından dikkatle sorgulanmalıdır.
Turan ve Yargic (10) çalışmasında MİS nedeniyle hapsedilmenin, madde kullanma davranışı üzerinde ciddi bir caydırıcı etkiye sahip olmadığını belirtmiştir. Ayrıca bu nedenle tutuklu olan bireylerin kişisel sorunlarına yönelik iyi yapılandırılmış ve toplum temelli olan tedavi ve kapsamlı rehabilitasyon hizmetlerinin sağlanması, hem cezai hem de sosyal maliyetleri azaltabileceğini ve böylece bu bireylerin başarılı bir şekilde yeniden topluma kazandırılabileceğini ifade etmişlerdir (10). Bu çalışmada bireysel MİS nedeniyle ceza alanların oranı %31,0 iken, Altintoprak ve ark. (1) (%35,7) ile benzer olarak bulundu. Çalışmamızda literatür ile uyumlu şekilde MİS nedeniyle ceza almış bireylerin önemli bir oranda madde kullanımına devam etmeleri nedeniyle DS sürecinde oldukları gözlendi.
Madde kullanan kişiler kural tanımama, kendine ve etrafına saldırma gibi eylemlerde bulunmakta, böylece suça karışmaktadır. Ek olarak madde elde etmek için gereken parayı sağlamak amacıyla hırsızlık, cinayet, fuhuş ve diğer suçların işlemek de mümkündür (26). Çalışmamızda DAS nedeniyle ceza alanların oranı %31,0 olup, en sık 21 olgu ile yaralama nedenli suç olduğu tespit edildi. Altintoprak ve ark. (1) bu oranı çalışmamıza göre daha yüksek (%43,1) bulmuştur. Çalışmamızda düşük eğitim düzeyine sahip bireylerin daha sık suç işledikleri görüldü. Altintoprak ve ark. (1) çalışmasında, kişilerin eğitim düzeyleri yükseldikçe riskli eylemlerden kendilerini sakındıklarını, daha sabırlı ve anlayışlı olduklarını, yaptıkları davranışların sonuçlarını daha iyi değerlendirdiklerini, sonuç olarak eğitimin suça neden olan davranışları azalttığını belirtmişlerdir.
Çocuklar, ailelerinin ve sosyal çevrelerinin etkisiyle suça ve madde kullanımına yönelebilirler. Aile üyeleri herhangi bir suçtan hüküm giyen erkek çocuklarının suç işleme olasılığı daha yüksektir (27). Olguların %31’inin ailesinde herhangi bir suç nedeniyle ceza alan biri olduğu ve Altintoprak ve ark. (1) çalışması ile (%22,3) bu bulgunun uyumlu olduğu tespit edildi. Altintoprak ve ark. (1) ailede suç öyküsü varlığı ile bireysel DAS öyküsü arasında anlamlı ilişki tespit ederken, çalışmamızda aralarında anlamlı bir ilişki saptanmadı (1). Ek olarak çalışmaya katılanların büyük çoğunluğunun (%84,8) arkadaş çevresinde madde kullanıcısı olduğu saptandı. Ailesel madde kullanımı olan bireylerin madde kullanım sıklığı 8 kat daha fazladır (1). Bireylerin %17,2’sinde ailesel madde kullanım öyküsü bulundu. Bu oran Zorlu ve ark. (11) çalışması ile uyumluyken (%16,7), Altintoprak ve ark. (1) (%33,9) çalışmasına göre düşük olduğu görüldü.
Düzenlenen rapor sonuçlarına göre; üç başvurulu program içerisindeki tüm olguların %75,9’u ve altı başvurulu program içerisindeki tüm olguların %73,5’inin programı başarılı şekilde tamamladığı görüldü. Her iki programın benzer oranda verimli olduğu ve bu programlara etkin bir şekilde devam edilmesi gerektiği düşünüldü.
Üç ve altı başvurulu programdaki olgular iki grup olarak değerlendirildiğinde; yaş, medeni durum, meslek, gelir düzeyi, ailede madde kullanım öyküsü varlığı, ailede herhangi suç öyküsü varlığı, tek çeşit veya çoklu madde kullanımı, madde tedavisi öyküsü varlığı, ilk kullanım yaşı, madde kullanım süresi, önceki madde kaynaklı DS kararı, ailesel MİS öyküsü varlığı, DAS verileri açısından gruplar arasında fark saptanmadı. Çalışmamızla aksi yönde, literatürde MİS dışında suç kaydı olan bireylerin tedaviyi tamamlama ihtimallerinin düşük, madde kullanım şiddetinin ve olası relaps durumunun ise yüksek olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır (10,28). Altı başvurulu programda düşük eğitim düzeyinde, üç başvurulu programda ise yüksek eğitim düzeyinde bireylerin daha sık bulundukları tespit edildi. Eğitim seviyesi ile tedavi uyumu arasında pozitif ilişki olduğu değerlendirildi.
Bhalla ve ark. (24) çoklu madde kullanımının daha ciddi tıbbi ve psikiyatrik komorbiditelere ve riskli sosyal davranışlara neden olduğunu bildirmiştir. Çoklu madde kullananlarda genel psikopatolojik belirtiler, obsesif-kompulsif bozukluk, kişiler arası duyarlılık ve depresyon belirtilerinin anlamlı olarak daha yüksek oranda olduğu bulunmuştur. Diğer alt ölçek belirtileri açısından fark saptanmadı. Üç ve altı başvurulu program içerisindeki olgular psikiyatrik belirti taraması açısından incelendiğinde; benzer oldukları gözlendi. Özellikle çoklu madde kullanımı olan bireylerin komorbid psikiyatrik belirti ve hastalıklar açısından detaylı olarak değerlendirilmesi gerektiği düşünüldü.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Görüşme öncesinde çalışma hakkında ayrıntılı bilgi katılımcılarla paylaşılmış olsa da, katılımcılar DS sisteminin tüm alt birimlerindeki personeli yasal sürecin temsilcileri olarak görmüş olabilir. Katılımcılar, araştırmacıları da aynı şekilde değerlendirmiş olabilir. Böyle bir durum araştırmacı ile katılımcı arasında güven sorunlarına neden olmuş olabileceği öngörüldü. Bu nedenle, çalışmanın uygulanması sırasında kullanım miktarı, sıklığı vb. madde kullanım özellikleri detaylı olarak sorgulanamadı.
Çalışma örneklemini oluşturan katılımcıların yasal zorunluluk nedeniyle başvuran bireylerden oluştuğu unutulmamalıdır. Literatür incelendiğinde; her ülkenin kendi DS kuralları olduğundan, çalışmanın tartışma bölümü küresel karşılaştırma açısından sınırlıdır.
Ayrıca, araştırmaya katılanların çoğunluğunun düşük veya orta ekonomik gelir sınıfından olması, kullanılan madde türünü etkilemiş ve sınırlamıştır.
Son olarak, katılımcılar semptom kontrol listesi görüşmesi sırasında mevcut şikayetlerini gizlemiş olabilirler.
SONUÇ
Bu çalışma adli makamlarca haklarında madde kullanımı nedeniyle DS kararı verilen bireylerin sosyodemografik, madde kullanımı ve psikiyatrik özelliklerini, suç kayıtlarını, DS uygulamasının sonuçlarını ve sisteme uyumlarını kesitsel olarak incelemekte ve değerlendirmektedir.
Çalışmada bireylerin çoğunlukla erkek, bekar, 18-30 yaş aralığında, düşük düzeyde eğitim ve gelire sahip oldukları, madde çeşidi olarak en sık esrar kullandıkları gözlendi. Katılımcıların çoğunluğunun yirmi yaş altında madde kullanmaya başladığı görüldü. Madde kullanımını azaltmak için; yakın arkadaş çevresinin değişmesi, ilköğretim döneminden itibaren eğitimler verilerek, toplumun farkındalığının artmasının sağlanması gerektiği düşünüldü.
Düşük eğitim düzeyine sahip bireylerin daha sık suç işledikleri ve altı başvurulu programda oldukları gözlendi. Her iki DS programının benzer oranlarda başarılı olduğu belirlendi. Son olarak, birden fazla madde kullanan bireylerde detaylı bir psikiyatrik muayene yapılırsa daha iyi klinik sonuçlar alınabileceği değerlendirilmiştir.
ETİK
Etik Kurul Onayı: Çalışma başlıca yazarın tez çalışması verileri kullanılarak yapılmıştır. Çalışmanın uygulanabilmesi için yerel Etik Kurulu’nun 24/10/2017 karar tarihli ve 2017/7-31 sayılı onayı alındı.
*Bu çalışmanın bir bölümü 12-15 Kasım 2020 tarihleri arasında online olarak gerçekleştirilen “1. Uluslararası 17. Ulusal Adli Bilimler Kongresi’nde” sözel bildiri olarak sunulmuştur.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: K.S., Ö.L.Ö., Ş.S., O.B.E., H.K., Konsept: K.S., Ö.L.Ö., Ş.S., O.B.E., H.K., Dizayn: K.S., Ö.L.Ö., Ş.S., O.B.E., H.K., Veri Toplama veya İşleme: K.S., Ş.S., Analiz veya Yorumlama: K.S., Ö.L.Ö., O.B.E., H.K., Literatür Arama: K.S., Ş.S., Yazan: K.S.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.