GİRİŞ
Bir ülkenin ekonomisinde gider hesaplanırken yüksek işçi tazminatları ve sigorta maliyetlerini göz önünde bulundurmak gerekir. İşyerlerinde çalışanın madde kullanımı; verimliliği düşürmesi, devamsızlığı artırması ve daha fazla işyeri kazalarına neden olması ile kurumlara yüksek maliyetler yüklemektedir (1,2). Bu sebeple iş yerlerinde emniyet ve üretkenlik sağlamak, bireylerin ve işverenin haklarını korumaya çalışmak, aynı zamanda madde istismarına karşı caydırıcı bir unsur oluşturmak amacıyla işyeri madde testleri uygulanmaktadır. İşyeri madde testlerinde düzenleyici, standardize edilmiş spesifik bir mevzuat bulunmamaktadır (3). Günümüzde Amerika Birleşik Devletleri’nde Sağlık ve İnsan Hakları Dairesi bünyesinde yer alan Madde Bağımlılığı ve Akıl Sağlığı Hizmetleri İdaresi, Avrupa’da ise Avrupa İşyeri Uyuşturucu Test Derneği’nin hazırladığı standartlar öncülüğünde uygulanmaktadır. Ülkemizde ise işyeri madde testlerinin yasal düzenlemeleri ve uygulamaları İş Kanunu, İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu, İşyeri Hekimliği, Ulaşım (Havayolları, Karayolları ve Deniz Taşımacılığı) ve sigorta sistemleri kapsamında tanımlanmıştır.
İşverenler tarafından bu testler yapılırken ölçülülük ilkesi göz önünde bulundurulmalı ve her çalışana yapılmamalıdır. Sadece riskli meslek gruplarında çalışan kamu ve özel taşıma sürücüleri (otobüs şoförleri, makinistler, uçuş kontrolörleri, pilotlar, demiryolu ve denizcilik personeli), havai fişek üretimi gibi patlayıcılarla uğraşan işçileri, teknik nükleer sistem yönetimini ve istihdam edilen işçileri içermektedir (4). İşyerinde yasa dışı madde kullanımına karşı politikalar veya programlar istihdam öncesi tarama (iş başvurularında) veya istihdam sonrası gözetim için (mevcut kişilerden rasgele, kapsamlı veya şüphelenilmesi durumunda) uygulanmaktadır (5). İşyeri madde testlerinin yapılma sıklığı ise çalışma sahasının türüne, çalışanların özelliklerine ve şirketin politikalarına bağlıdır.
Bir kişinin yasa dışı madde/ya da ilaç kullanıp kullanmadığını tespit etmenin en objektif yolu da o kişiye ait biyolojik sıvılarda, bu maddelerin tespit edilmesidir. Bu testler üç aşamada gerçekleştirilir; i) ön tarama testleri, ii) ön tarama testi sonucu pozitif (≥ cut-off yani eşik değer ve üstünde) tespit edilen olguların genellikle kütle spektrometresi ile eşleşmiş kromatografik yöntemler ile doğrulanması, iii) Tıbbi inceleme görevlisinin (medical reviewer officer-MRO) test sonuçlarını yorumlamasıdır. Amerikan Federal Yönetmelikler, MRO’yu “bir kurumun yasa dışı madde testi programı tarafından üretilen laboratuvar sonuçlarını almaktan sorumlu, madde kötüye kullanım bozuklukları hakkında bilgisi olan ve bir kişinin pozitif test sonucunu kişiye ait tıbbi durumla yorumlamak ve değerlendirmek için uygun tıbbi eğitime sahip lisanslı bir doktor” olarak tanımlamaktadır (6).
Ön izleme testlerinde yaygın olarak immünoassay yöntemler kullanılmakta olup örnek toplamanın noninvaziv bir işlem olması ve tespit etme süresinin daha uzun olması nedeniyle en yaygın kullanılan biyolojik örnek idrardır. Yasa dışı madde/ya da ilaç kullanımını belgelemek için idrar dışında oral sıvı, ter veya saç gibi çeşitli vücut örnekleri önerilmiştir (7). İdrarda yasa dışı madde testinde immünoassay testlerin doğası gereği diğer reçeteli veya reçetesiz satılan ilaçların metabolitleri ile çapraz reaktiviteye bağlı olarak yanlış pozitif sonuçlar görülebilir. Test sonuçlarının geçerliliğini sorgulayan davaların ortaya çıkmasından dolayı gaz kromatografi ya da sıvı kromatografi ile eşleşmiş kütle spektrometresi ile doğrulama yapılır.
Türkiye’deki Ulaşım Koordinasyon Merkezi kararlarına göre toplu taşıma araçları kullanabilmek için iki yılda bir yenilenen şoför kullanım belgesine sahip olmak gerekir. Bu belgeyi alabilmek için şoförlerin psikoteknik değerlendirmesi ve yasa dışı madde kullanmadığına ilişkin rapor istenmektedir. Bu evrakları getirmeyen sürücülerin toplu taşıma araçlarını kullanmalarına izin verilmemekte ve şoför uygunluk belgesi düzenlenmemektedir (8).
Çalışmamızda Adana Büyükşehir Belediyesi’ne kayıtlı olan ve yasa dışı madde tarama testi pozitif çıkan toplu taşıma sürücülerinin hak kayıplarını engellemek ve yolcu güvenliğini korumak için idrar ve/veya saç örneklerinde bu maddelerin sıvı kromatografi/tandem kütle spektrometresi (LC-MS/MS) ile doğrulanması, her iki yöntemden elde edilen sonuçların karşılaştırılması ve yorumlanması amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEMLER
Çalışma Popülasyonu ve Tasarımı
Adana Büyükşehir Belediyesi Ulaşım Koordinasyon Merkezi’nin 2023 yılı güncel kayıtlarına göre bugüne kadar il geneli 16500 şoföre toplu taşıma yolcu belgesi düzenlenmiştir (Adana UKOME, 2023). Şoförlerin bu belgeyi alabilmesi için Adana Valiliği’nce alınan kararda Adana Dr. Ekrem Tok Akıl Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi içerisinde yer alan Alkol ve Madde Tedavi Merkezi’nde (AMATEM) idrarda immünoassay yöntem ile yasa dışı madde testi yaptırmaları istenmektedir. Bu tarama testi; benzodiazepin, opiyat, tetrahidrocannabinol (THC), kokain, amfetamin, buprenorphine, ve sentetik THC (JWH-018, UR-144 ve AB-PINACA) parametrelerini içermektedir. Her yıl yaklaşık olarak 1500 toplu taşıma sürücüsü de bu dış merkeze başvurmaktadır. Bu çalışmada 2019 Ocak-2022 Aralık döneminde AMATEM’de idrarda yasa dışı madde tarama testi yapılan ve test sonucu referans aralıkların üzerinde çıkan kişiler pozitif olarak kabul edilmiştir. Tablo 1’de immünoassay yöntemde yer alan parametrelerin referans değerleri gösterilmektedir.
Test sonucu pozitif çıkan 35 sürücü, tıbbi inceleme sorumlusunun talebi doğrultusunda kromatografik yöntem (LC-MS/MS) ile doğrulanmak üzere Çukurova Üniversitesi Hastanesi Adli Tıp Anabilim Dalı Adli Toksikoloji Laboratuvarı’na yönlendirilmiştir. Her bir şoföre bilgilendirilmiş onam formu imzalatılmış ve çalışma Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütülmüştür. Tarama testi ile doğrulama analizi arasındaki zaman farkı uzun (7 günden fazla) olan kişilerden idrar yerine saç örneği alınmıştır. Saç örnekleri makas ile başın posterior vortex bölgesinden kafatasına olabildiği kadar yakın kesilmiş ve alüminyum folyo içerisinde, karanlık ortamda, oda sıcaklığında muhafaza edilmiştir. İdrar örneklerinde herhangi bir dış müdahale ya da hile karıştırma durumunun olup olmadığını belirlemek amacı ile idrar örneklerine bütünlük (pH, yoğunluk, kreatinin vb.) testleri uygulanmış ve analize kadar +4 °C’de saklanmıştır.
Kimyasallar
Metanol, etil asetat, aseton, diklorometan, amonyum hidroksit (%25 v/v), formik asit (≥98), ultra saf su, amonyum format (KH2PO4) sıvı kromatografi saflığında olup Merck firmasından (Darmstadt, Germany), diazepam-d5 (iç standart) Cayman Chemical’den (Ann Arbor, Michigan, USA) satın alınmıştır.
Doğrulama Analizi için Örnek Hazırlama
İdrar örneğinin hazırlanmasında katı faz ekstraksiyon kartuşu (OASIS HLB 60 mg, 3 cc, Waters) kullanılmıştır. İlk olarak kartuş 2’şer mL metanol ve saf su ile şartlandırıldı. 10 µL (1 µg/mL) diazepam-d5 içeren 1 mL idrar örneği kartuştan geçirildi ve 2 mL %5’lik metanol ile yıkandı. Kartuş 15 dk. vakum altında kurutulduktan sonra elüent sırasıyla 2’şer mL aseton/metanol (70:30, v/v) ve etil asetat/amonyum hidroksit (98:2, v/v) ile ektrakte edildi. Azot gazı altında uçurulduktan sonra kalıntı 1 mL metanol içerisinde çözüldü.
Saç analizinde ise saç örnekleri sırası ile diklorometan, saf su ve metanol ile yıkandıktan sonra oda sıcaklığında kurutuldu. Saçın uzunluğu cetvel ile ölçüldükten sonra makas ile kesilerek 1 mm’lik segmentlere ayrıldı. 10 µL diazepam- d5 (1 µg/mL) içeren 50 mg’lık saç örneği 16x100 mm’lik cam tüpe tartılıp 2 mL metanol ile 55 °C’de bir gece inkübe edildi. İnkübasyondan sonra tüpler 3500 rpm’de 10 dakika santrifüj edildikten sonra sıvı kısım alınarak azot gazı altında uçuruldu. Kalıntı 100 µL metanolde çözüldükten sonra LC-MS/MS’ye enjekte edildi.
LC-MS/MS Parametreleri
Sıvı kromatografi/tandem kütle spektrometre cihazı electrosprey ile eşleşmiş Shimadzu Nexera kromatografi sistemi kullanıldı. Örnekler 50 μm partikül çapına sahip 50 × 2,1 mm allure PFPP (Restek, USA) kolon ile analiz edildi. Heat block ve kolon sıcaklığı sırasıyla 400 °C ve 40 °C, toplam akış hızı ise 4 mL/dk idi. Mobil faz olarak; su içerisinde 10 mM amonyum format (A) ve metanol (B) kullanıldı. Analiz için 20 μL örnek cihaza enjekte edildi. Tablo 2’de analitik yöntemin saç numunesindeki ekstraksiyon geri kazanımı, dedeksiyon ve kantitasyon limiti gösterilmiştir. Kromatogramlar LabSolutions yazılımı ile değerlendirilerek istatistiki hesaplamalar Windows Statistical MS Excel 2013 ile yapıldı.
BULGULAR
Çalışmaya dış merkezde ön izleme test sonucu pozitif çıkan ve tıbbi inceleme sorumlusunun LC-MS/MS ile doğrulanmak üzere Adli Tıp Anabilim Dalı Adli Toksikoloji Laboratuvarı’na yönlendirdiği 35 toplu taşıma sürücüsü katılmıştır. Bu kişiler cinsiyet yönünden değerlendirildiğinde hepsi erkek ve yaşları 36-63 aralığındaydı. Doğrulama amacıyla Adli Toksikoloji laboratuvarına gönderilen olgu sayıları yıllara göre incelendiğinde; %43’lük kısmı 2019 yılında, %25’i 2020 yılında, %14’ü 2021 ve %17’si 2022 yıllarında gönderilmiştir.
Otuz beş hastanın 3’ü dış merkezde gözetim memuru önünde idrar veremediğinden idrarda ön tarama testi yapılamamıştır. Bu 3 kişiden direkt doğrulama testi istenmiştir. Ön tarama testi ile doğrulama testi arasındaki zaman farkı 7 güne kadar olan sürücülerden idrar örneği alınırken 7 günden fazla olan 32 kişinin 23’ünden saç örneği alınmıştır. Saç örnekleri 1-4,5 cm uzunluğu arasındaydı. İdrar bütünlük testleri de referans aralıklar içerisinde idi.
Çalışmamıza başvuran kişilerin ön tarama test sonuçlarındaki madde dağılımı incelendiğinde (n=32) 5’inde amfetamin (%16), 17’sinde benzodiazepin (%53), 2’sinde buprenorphine (%6), 5’inde opiyat (%16) ve 3’ünde sentetik THC (%9) pozitif bulurken kokain ve THC tespit edilememiştir (Şekil 1). Yirmi üç kişinin saçında yapılan doğrulama analizi sonucunda 1 sürücüde kodein (110 pg/mg), 1’inde benzodiazepin (medazepam), 1’inde amfetamin (166 pg/mg) ve metamfetamin (103 pg/mg) pozitif bulunmuştur. İdrarı alınan 12 kişinin sadece birinde amfetamin ve metamfetamin pozitif bulunmuştur.
TARTIŞMA
İşyeri madde testleri; performans üzerindeki etkisinden ziyade yalnızca madde kullanımı gösterebileceği, akut veya kronik kullanım arasında bir ayrım yapamayacağı, ayrıca kişisel bilgilerin gizliliği, bir işverenin çalışanlarının mesai saatleri dışında ne yaptığını bilmeye hakkı olup olmadığı da dahil olmak üzere tartışmalı bir uygulama olmasına rağmen, özellikle gelişmiş ülkelerde yaygın olarak yapılan bir işlemdir (9). Çünkü bu testler yalnızca üretkenlik, devamsızlık ve maliyetleri düşürmeyi değil aynı zamanda çalışanları korumayı ve toplum güvenliğini sağlamayı amaçlar (10).
Yıllara göre olgu sayıları incelendiğinde doğrulama amaçlı en çok başvurunun %43 ile 2019 yılında olduğu görülmüştür. 2020 ve 2021 yıllarındaki olgu sayısı bir önceki yıla göre yarı yarıya azalmıştır. Bunun sebebinin ise Türkiye’de ilk olarak 2020 yılı Mart ayında ortaya çıkan COVID-19 pandemisine bağlı olarak o yıllarda başvurunun azalması ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür (11).
Adana ilinde yaptığımız bu çalışmada 35 biyolojik örneğin doğrulama analizinde sadece 3’ünde yasa dışı madde (%8,5) ve 1’inde ilaç (%2,8) pozitif tespit edilmiştir. Benzer şekilde Norveç’te 2000-2006 yılları arasında yapılan bir çalışmada analiz edilen örneklerin %2,9’u ilaç ve %1’i yasa dışı maddeler için pozitif bulunmuştur. İtalya’da da toplu taşıma sürücülerinde yapılan çok sayıda yayında %2 oranında pozitiflik olduğu görülmüştür. İşyeri madde testlerinin; denizcilik, petrol endüstrisi ve ulaşım başta olmak üzere birkaç sektörde kullanıldığı ve rastgele yapıldığı için çalışanlar arasında madde kullanım insidansını doğru bir şekilde yansıtmadığı ifade edilmiştir (12).
Bir maddenin ön tarama testlerinde kalitatif olarak tespiti edilmesinde en sık tercih edilen biyolojik örnek “idrar”dır. İdrarda bir maddenin varlığı ya da yokluğu; ilaç ya da madde kullanımdan bu yana geçen süre, kullanım miktarı ve sıklığı, sıvı tüketimi, karaciğer ve böbrek fonksiyonu gibi çeşitli değişkenlere bağlıdır. Bu sebeple idrarda yakın zamanda kullanılan maddelerin varlığı ile ilgili bilgileri yorumlarken maddelerin kesin bir konsantrasyonundan bahsetmek doğru olmayacaktır. Adli toksikolojik analizlerde ilaç veya yasa dışı maddelerin idrarda tespit edilebileceği süre saça göre daha kısadır. Bu sebeple saç testi alternatif biyolojik örnek olarak alkol veya yasa dışı madde kullanıp kullanılmadığının bir göstergesidir (13). Çalışmamızda ülkemizdeki yasal prosedürlerde yaşanan zorluklardan dolayı doğrulama analizi dış merkezde alınan ilk idrar örneğinde yapılamamıştır. Onun yerine kişinin kendisi adli toksikoloji laboratuvarına gönderilmiş ve doğrulama için hangi biyolojik örneğin (idrar/ya da saç) alınacağı konusunda doğrulama laboratuvarına başvurulan süre göz önüne alınarak yapılmıştır. Ön tarama testinden itibaren 7 günden fazla süre geçmiş ise bu kişilerden alternatif biyolojik örnek olan saç alınmıştır. Saç ortalama ayda 1 cm uzamaktadır ve kronik kullanım hakkında bilgi verir (14). Bu çalışmadaki toplu taşıma sürücülerin 1-4,5 cm arasındaki saç uzunlukları dikkate alındığında, kişilerin 1 ila 4,5 aylık madde kullanım öyküsünü ortaya koymuş olacağı söylenebilir.
İdrarda madde taraması isteyen çoğu tıbbi inceleme sorumlusu, yanlış pozitif veya yanlış negatif bir sonuçla karşılaşabilir. Bu sebeple immünoassay test sonuçlarını yorumlarken yöntemin duyarlılığı ve spesifikliği, cut-off değeri göz önünde bulundurmalıdır. Bu testlerde ilaçlar çapraz reaksiyon verebileceğinden psödoefedrin içerikli bir ilaç amfetamin, kodein içeren bir öksürük şurubu ise opiyat pozitifliği verebilir. Benzer şekilde bizim çalışmamızda da idrarında amfetamin tespit edilen bir şoförün 1,5 cm uzunluğundaki (1,5 aylık geriye dönük) saç örneğinde amfetamin negatif bulunmuştur. Şoförlerin tıbbi öyküsü göz önünde bulundurulduğunda; atorvastin etken maddeli ilacı kullanan şoför için amfetamin, kodein içeren soğuk algınlığı ilacı opiyat için yanlış pozitiflik vermiştir. Aynı zamanda madde tarama testine göre pozitif olan 32 olgunun 16’sı (%50) benzodiazepin için yanlış pozitiflik vermiştir. Doğrulama testinde sadece bir sürücüde anksiyolitik, antikonvülsan, yatıştırıcı ve kas gevşetici özelliklere sahip Trankobuskas ticari isim ile satılan medazepam etken maddeli ilaç pozitif tespit edilmiştir. Tıbbi inceleme sorumlusu MRO bu kişinin e-nabız reçetesini incelediğinde bu ilacı tedavi amaçlı kullandığını görmüştür.
Dış merkezde yapılan ön tarama test sonuç raporları incelendiğinde; taranan yasa dışı maddeler için eşik değeri yerine referans değer aralıklarının kullanıldığı görülmüştür. Böyle bir yaklaşımın yanlış pozitif veya negatiflik gibi problemlerle karşılaşılmasına sebep olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (15).
SONUÇ
Ön tarama testlerinde yaygın olarak kullanılan immünoassay yöntemler analitlerin çapraz reaksiyonundan kaynaklı yanlış pozitif sonuçlara neden olabilmektedir. Bu sebeple ön tarama testinde pozitif raporlanan sonuçların kromatografik yöntemler ile muhakkak doğrulanması gerekir. Çalışanın güvenliği açısından çalışan kayıtları özenle tutulmalı, benzodiazepin tarzı ilaçların kullanımı muhakkak reçete edilmeli ve reçeteler MRO tarafından değerlendirilmeli, dikkati değiştirebilecek ilaç kullanım ihtiyacı olanlarda kazaların önlenmesi ve hak kaybı yaşanmaması için, iş yerinde işçilerin çalışma planları yapılırken MRO’dan da onay alınmalıdır. Sadece yanlış pozitif sonuçlara değil aynı zamanda yanlış negatif sonuçlara da dikkatle yaklaşılmalıdır.
ETİK
Bu çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 03.11.2023 tarih ve 138 sayılı yazı ile izin alınmış olup Helsinki Bildirgesi kriterleri göz önünde bulundurulmuştur.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.