GİRİŞ

Alkol kötüye kullanımı ve intoksikasyonu önemli bir halk sağlığı sorunu olarak gündemdedir. Etil alkol dünyada en fazla kullanılan bağımlılık yapıcı maddeler arasında bildirilmektedir. Kullanımı zaman zaman yaşamsal tehlike yaratacak boyutlara çıkabilmekte ve yoğun bakım takipleri gerektirmektedir (1-4).

Alkolün, birçok kaza (trafik, ev içi ve iş kazası) ve cinayette tetikleyici faktör olduğu vurgulanmıştır. Kan etil alkol seviyesi 300 mg/dL’yi aştığında alkol zehirlenmesi sonucu ölümler görülebilmektedir. Kronik kullanımda ise beslenme yetersizliği, hipotermi ve yanık ile ilişkili ölümlere de neden olabilmektedir (1).

Adli otopsilerde ölüm nedeni araştırması, ölüme katkısı ve insan davranışlarına etkisinin değerlendirilmesi açısından insan vücut sıvıları ve dokularında yapılan toksikolojik analizlerden biri de etil alkol tespitidir (1,2). Otopsi olgularında rutin toksikolojik inceleme içerisinde; toksikolojik inceleme için alınan örneklerde etil alkol konsantrasyonlarının ölçümü, bu konsantrasyonu etkileyebilecek birçok faktörün tartışılması, etil alkol konsantrasyonu ile ölüm nedeni arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi, tespit edilen etil alkol miktarının ölüme neden olup olmadığı, ölüme katkısının bulunup bulunmadığı, ölüm öncesi davranışlara ve karar verme yetisine etkisi gibi sorulara yanıt aranmaktadır (1,2,5-7).

Alkolün beyin hücreleri üzerinde hipoksiye benzer bir etkisi olduğu, düşük konsantrasyonlarda serebral korteksi deprese ettiği, miktar arttıkça alt beyin fonksiyonlarını deprese ettiği bilinmektedir. Adli otopsilerde ölüm nedenleri ile alkol kullanımı arasındaki ilişkiyi tartışan çalışmalarda özellikle de zorlamalı ölümlerde etil alkol saptanma oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (1,8). Akut alkol zehirlenmesi nedenli ölümlerde farklı ölüm mekanizmaları açıklanmaktadır. Ölüm; alkolün beyin sapına direkt deprese etkisi, kusmuk aspirasyonu gibi sekonder olaylar, trafik kazaları ve düşmeler, yangın ortamında kalma ve karbonmonoksit zehirlenmesi, boğulmalar gibi ölümcül travmalar sonucu olabilmektedir (1).

Ölümden sonra toksikolojik incelemelerle cesette etil alkol seviyesinin belirlenmesi; ölüm ile otopsinin yapıldığı zaman aralığına, çevre ısısına, atmosfer durumuna, ölüm öncesi ve anında vücutta bulunan mikroorganizmalara ve üremelerine, çürüme düzeyine bağlı olarak değişmektedir (2,9-12). Postmortem süreçte yapılan birçok hayvan ve insan kadavra çalışmalarında etil alkolün ölümden sonra endojen oluştuğu gösterilmiştir (11,12). Bu nedenle adli tıp pratiğinde 10 mg/dL ve altında kan etanol seviyesinin dikkate alınmaması gerektiği vurgulanmıştır (2).

Bu çalışmada vücut sıvıları ya da dokularında yapılan toksikolojik incelemelerde etil alkol tespit edilen otopsi olguları ile etil alkol tespit edilmeyen olguların verileri karşılaştırılmıştır. Otopside etil alkol tespit edilen olguların karakteristik özellikleri ortaya konmaya çalışılmış ve etil alkol tespit edilen otopsi olguları ile tespit edilmeyen olguların ölüm nedenlerini karşılaştırmak amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Muğla Adli Tıp Şube Müdürlüğü’nde 2013-2018 yılları arasında tüm otopsi olgularının otopsi raporları retrospektif olarak incelenmiş, kan, idrar, diğer vücut sıvı ve dokularında yapılan toksikolojik analizlerde etil alkol saptanan olgular ve etil alkol saptanmayan olgular olarak tüm otopsi olguları iki ana grup halinde irdelenmiştir. Otopsi raporlarında kayıtlı olan; yaş, cinsiyet, ölüm nedeni, etil alkol saptanma durumu ve miktarı, toksikolojik analizde saptanan diğer maddeler bir veri toplama formuna aktarılmıştır. Kan etil alkol düzeyi 10 mg/dL’den düşük olan olgular adli tıp pratiğinde alkollü olarak değerlendirilmediği için etil alkol negatif grubuna dahil edilmiştir. Etil alkol saptanan grup alkol miktarına göre şu şekilde sınıflandırılmıştır; 11-50 mg/dL arası, 51-150 mg/dL arası, 151-250 mg/dL arası ile 251 mg/dL ve üzeri.

İstatistiksel Analiz

Tüm veriler SPSS istatistik paket programı kullanılarak analiz edilmiştir. Sürekli verilerin arasındaki istatistiksel karşılaştırılmalar için t-testi, kategorik verilerin karşılaştırılması için ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar frekans ve yüzde istatistiği şeklinde tablolar halinde sunulmuştur.

BULGULAR

Tüm Otopsi Olgularının Özellikleri

2013-2018 yılları arasında Muğla Adli Tıp Şube Müdürlüğü’nde toplam 2.534 otopsi yapılmıştır. Otopsi yapılan olguların yıllara ve cinsiyete göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir.

Otopsi yapılan toplam olguların 1.963’si (%77,5) erkek, 571’i (%22,5) kadındır. Olguların %82,3’ü Türkiye vatandaşı, 448’i (%17,7) ise yabancı uyrukludur. Olguların 240’ında (%9,5) çürüme bulguları tespit edilmiştir.

Etil Alkol Pozitif ve Etil Alkol Negatif Olguların Karakteristik Özellikleri ve Etil Alkol Seviyeleri

Etil alkol pozitif grup; Olguların 670’inde etil alkol saptanmış olup saptanan minimum alkol konsantrasyonu 7 mg/dL ve maksimum değer 586 mg/dL olarak ölçülmüştür. Kan/diğer vücut sıvılarında 10 mg/dL ve altında alkol saptanmış olan 14 olgu alkol negatif gruba dahil edilmiş, 11 mg/dL ve üzerinde etil alkol saptanan 656 olgu (tüm olguların %25,9) etil alkol pozitif grup olarak kabul edilmiştir. Etil alkol saptanan 656 olgunun %83,5’inde kanda, %16,5’inde ise çürüme sıvısında tespit yapılmıştır.

Etil alkol negatif grup; Kan/diğer vücut sıvılarında 10 mg/dL ve altında etil alkol saptanan ve hiç saptanmayan 1878 olgu (%74,1) etil alkol negatif grubu olarak kabul edilmiştir. Bunların da 1.397’si erkek (%74,4), 481’i kadındır (%25,6).

Etil alkol tespit edilen 656 olgunun 90’ı kadın (%15,8), 566’sı erkek (%86,2) olup erkeklerde alkol bulunma oranında anlamlı bir fark tespit edilmiştir (p<0,000).

Etil alkol saptanan olguların yaş ortalaması 45,6±19,4, etil alkol tespit edilmeyen diğer otopsi grubunun yaş ortalaması 47,9±23,2 bulunmuştur (p=0,015).

Etil alkol saptanan grubun yaş ortalaması yıllara göre sırayla 2013 yılında 45,4±21,6; 2014 yılında 46,3±20,0; 2015 yılında 43,7±19,4; 2016 yılında 44,8±18,9; 2017 yılında 48,2±18,2 ve 2018 yılında 46,1±16,6 olarak tespit edilmiştir.

Otopsi yapılmış tüm olgularda yıllara göre etil alkol saptanma oranının dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.

Etil alkol saptanan olguların 270’inde (%41,2) kan/çürüme sıvısında etil alkol düzeyi 11-50 mg/dL, 71’inde (%10,8) ülkemiz adli tıp pratiğinde alkol intoksikasyonu açısından yaşamsal tehlike sınırı olarak kabul edilen 250 mg/dL üzerinde tespit edilmiştir (Tablo 3).

Olguların Ölüm Nedenlerine Göre Karşılaştırılması

Etil alkol pozitif ve negatif grubun ölüm nedenlerine göre karşılaştırılması Tablo 4’te verilmiştir.

Kan/vücut sıvılarında etil alkol tespit edilen grubun ölüm nedenlerine bakıldığında; doğal nedenli, penetran yaralanma nedenli, elektrik çarpması nedenli ölümlerde anlamlılık olduğu görülmüştür. Etil alkol saptanan olgularda ölüm nedenlerinde anlamlılık tespit edilen gruplarda tespit edilen etil alkol düzeyinin dağılımı Tablo 5’te gösterilmiştir.

Künt travmalar nedeniyle ölen 490 olgunun 254’ü (%51,83) trafik kazası nedeniyle olup, bunların 72’sinde (%32,3) etil alkol tespit edilmiştir. Trafik kazası nedenli ölüm olgularında etil alkol düzeylerinin dağılımı Tablo 6’de görülmektedir.

Kan/diğer vücut sıvılarında metil alkol tespit edilen 13 olgu (tüm otopsi olgularının %0,5’i) olmuştur. Tespit edilen metil alkolün minimum düzeyi 3 mg/dL, maksimum düzey 378 mg/dL’dir. Metil alkol düzeyi 30 mg/dL’den yüksek olan 5 olgunun 3’ünün ölüm nedeni metil alkol intoksikasyonu iken ve 2’sinin ölüm nedeni penetran travma olarak kaydedilmiştir. Tablo 7 metil alkol tespit edile 13 olgunun ölüm nedenlerine göre metil alkol düzeylerinin dağılımını vermektedir.

Tüm olgularımız içinde 108 çürümüş olguda etil alkol pozitif olarak tespit edilmiştir. Çürümüş olgularda ölüm nedenlerine göre alkol düzeylerinin dağılımı Tablo 8’de verilmiştir.

TARTIŞMA

2013-2018 yılları arasında Muğla Adli Tıp Şube Müdürlüğünde yapılan otopsi sayıları yıllara göre değişkenlik gösterse de genel olarak artış eğilimi göstermektedir (Tablo 1). Tüm otopsi olguları içinde erkek olgu sayısının fazlalığı dikkat çekicidir (erkek/kadın: 4,4). Benzer çalışmalarda da otopsilerde erkek olgu sayısının fazlalığı vurgulanmıştır (5-7). Etil alkol tespit edilen otopsi olgularında erkek/kadın oranı 6,2’dir. Değerlendirme yapılan 2013-2018 yılları arasında ise yıllara göre kadın erkek oranında belirgin bir farklılık saptanmamıştır. Olguların yaş ortalamasının dağılımına bakıldığında ise; etil alkol saptanan olguların yaş ortalaması 45,6±19,4, etil alkol tespit edilmeyen diğer otopsi grubunun yaş ortalaması 47,9±23,2 bulunmuştur (p=0,015). Etil alkol tespit edilen olguların tespit edilmeyen olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha genç olduğu görülmüştür.

Kan/vücut sıvılarında, etil alkol pozitif olarak değerlendirilen olguların yıllara göre azalma eğilimi gösterdiği görülmektedir (Tablo 2). Müsellim ve ark.’nın (3) çalışmasında; zehirlenme ve/veya zehirlenme şüphesi olan 258 ölüm olgusu incelenmiş, olguların %27,7’sinde etil alkol saptandığı bildirilmiştir. Parma’da 2009-2016 yılları arasında yapılan çalışmada; toplam 1.005 otopsinin %5,7’sinde ölümün akut intoksikasyon nedeniyle meydana geldiği, bunların %42,1’inde kanda alkol tespit edildiği bildirilmiştir (13). Bizim çalışmamız yapılan diğer çalışmalardan farklı olarak sadece zehirlenme nedenli ölümleri değil, tüm diğer nedenli ölümleri de içine alarak tüm otopsi olgularında etil alkol saptanma sıklığını ortaya koymuştur. Tüm otopsi olgularının %25,9’unda kanda/diğer vücut sıvılarında etil alkol tespit edilmiştir.

Kugelberg ve Jones’un (14), postmortem örneklerde saptanan etanol sonuçlarının yorumlanması ile ilgili çalışmalarında, evde ölen alkoliklerde genellikle sıfır veya düşük kan alkol düzeyi saptanabildiğini ve otopside yağlı bir karaciğerden daha belirgin bir şey görülemeyebileceğini, bu ölümlerin belirgin bir ketoasidozdan kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda tüm otopsiler içinde kronik alkol kullanımı sıklığı verebilmek mümkün değildir, bununla birlikte etil alkol saptanan olguların sadece 9’u akut alkol intoksikasyonu nedenli, %25,9’unda doğal nedenlerle olmuştur. Doğal nedenli öldüğü bildirilen bu olguların büyük bölümünde benzer şekilde yağlı karaciğer görülmüştür. Olguların ölüm nedenleri daha çok kalp-damar ve akciğer hastalıkları olup, belki de kronik alkol kullanımının immün sistemi zayıflatması, beslenme bozuklukları ve kalp-damar-akciğer hastalıklarına kümülatif etkisinde olduğu düşünülmüştür. Etil alkol negatif olguların %34,6’sında ölüm nedeni doğal nedenli ölümler olmuştur.

Ölüm nedenlerine göre ayrı ayrı değerlendirme yapılacak olursa (Tablo 4); tüm otopsi olgularında en sık ölüm nedeni doğal nedenli ölümlerdir (n=819). Doğal nedenli ölümler etil alkol saptanan ve saptanmayan olgularda en sık ölüm nedeni olmakla birlikte etil alkol saptanmayan olgularda bu oran anlamlı derecede daha fazla olmuştur (p=0,00005). Etil alkol tespit edilen grupta, suda boğulmalar, trafik kazası ve düşmeler gibi künt travmalar nedenli ölümler ve penetran yaralanmalar toplam otopsi olgularının %61,9’unda görülmüştür. Bunlardan ateşli silah, kesici-delici alet kullanımı gibi penetran travma nedenli ölümler (p=0,00056) istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur.

Çalışmalar alkol kullanımının ölümcül travmaları kolaylaştırdığını vurgulamaktadır. Alkol kullanan kişiler ölümcül travmalara daha çabuk karışabilmektedir. Alkol kullanımının agresif davranışları tetiklediği, trafik içerisinde sürücülerin riskli davranışlarını ve cesaretlerini artırdığı, düşmelerin alkol kullanımı ile belirgin bir şekilde arttığı vurgulanmaktadır (1,2,10,14-16). Çalışmamızda trafik kazası nedenli ölüm olgularının %32,3’ünde etil alkol olduğu ve bunların büyük kısmında (%57,3) kan etil alkol seviyelerinin 151 mg/dL’nin üzerinde olduğu tespit edilmiştir (Tablo 6). Dicle Üniversitesinde 2018 yılında yapılan çalışmada (17), kanda alkol tespit edilen 352 trafik kazası olgusunun %96,3’ünün erkek olduğu, 21-30 yaş aralığında olduğu ve 50 mg/dL üzeri seviyelerin erkeklerde çoğunlukta olduğu bildirilmiştir.

Çalışmamızda etil alkol tespit edilen penetran travma nedenli ölüm olgularının bir kısmında kullanılan aletin ateşli silah olduğu ve ölüm orijininin intihar olduğu bildirilmiştir. Alkol kullanımının depresyon ile ilişkili olabileceği vurgulanmıştır (18,19). Bizim olgularımızda da alkol kullanımın depresyon ile ilişkisi veri yetersizliği nedeniyle değerlendirilememiştir. Cinayet orjinli olduğu bildirilen penetran travmalarda ise yapılan çalışmalarda da vurgulandığı gibi etil alkol kullanımın riskli ve agresif davranışları artırdığı düşünülmüştür (10,14-16,20).

Tespit edilen kan/vücut sıvılarında etil alkol seviyelerine göre ölüm nedenlerinin karşılaştırılmasında (Tablo 5); alkol seviyesi yüksek olan grupta (151 mg/dL ve üzerinde, 251 mg/dL ve üzerinde değerlerde) doğal nedenli ölüm yüzdesinin azaldığı, penetran travmalar nedenli ölüm yüzdelerinin arttığı görülmektedir. Güney Afrika’da zorlamalı ölüm olgularının toksikolojik bulgularını gösteren çalışmada (8); olguların %41’inde 100 mg/dL’den yüksek etanol saptandığı bildirilmiştir. Türkmen ve ark.’nın (20) çalışmasında; kesici delici alet yaralanması nedeniyle ölen 240 olgunun 73’ünde (%30,4) kanda alkol saptandığını bildirilmiştir. Farklı bir metodoloji ile çalışan bizim çalışmamızda ise 100 mg/dL’den fazla etil alkol saptanan olguların %70,9’u zorlamalı ölümler olarak tespit edilmiştir.

Çalışmamızda 13 olguda kan/diğer vücut sıvılarında metil alkol tespit edilmiştir. Metil alkol düzeyi 30 mg/dL’den yüksek olan 5 olgunun 3’ünün ölüm nedeni metil alkol intoksikasyonu iken ve 2’sinin ölüm nedeni penetran travma olarak kaydedilmiştir (Tablo 7). Tüm olgularımız içinde 108 çürümüş olguda etil alkol pozitif olarak tespit edilmiştir (Tablo 8).

SONUÇ

Çalışmamız farklı ölüm nedenleri dahil tüm otopsi olguları içinde etil alkol tespit edilme sıklığını, etil alkol tespit edilen olguların karakteristik özelliklerini ve ölüm nedenlerine göre etil alkol tespit edilen grup ile edilmeyen grubun karşılaştırmasını yapması açısından diğer çalışmalardan farklılıklar içermektedir.

Adli otopsilerde ölüm nedenleri ile alkol kullanımı arasındaki ilişkiyi tartışan çalışmalarda özellikle de zorlamalı ölümlerde etil alkol saptanma oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiş, bu sonuç çalışmamızla benzer bulunmuştur. Doğal nedenli ölümler etil alkol saptanmayan olgularda anlamlı derecede daha fazla görülmüş, etil alkol pozitif olan grupta ise; suda boğulmalar, künt ve penetran travmalar daha fazla görülmüştür.

Otopsisinde etil alkol tespit edilen otopsi olgularının edilmeyen gruba göre yaş ortalaması anlamlı derecede daha düşük tespit edilmiştir. Özellikle gençlik yaş grubunda alkol kullanımı ile birlikte fatal travmaların ve riskli davranış biçimlerinin arttığı yönünde farkındalık çalışmaları yapılması etkili olacaktır.

ETİK

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Adli Tıp Kurumu Başkanlığı Eğitim ve Bilimsel Araştırmalar Komisyonunun 25.12.2018 tarihli onayı alınmıştır.

Danışman Değerlendirmesi: İç danışmanlarca değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Y.B., E.G.Ç., Dizayn: Y.B., Ü.Ü.G., E.G.Ç., Veri Toplama veya İşleme: Y.B., Ü.Ü.G., B.Y., B.S., Analiz veya Yorumlama: Y.B., E.G.Ç., Literatür Arama: Y.B., Ü.Ü.G., E.G.Ç., B.Y., Yazan: Y.B., Ü.Ü.G., E.G.Ç.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.